微创治疗高龄患者孤立肾上尿路结石所致急性肾功能不全疗效观察

杨文增，张 萌，马 涛，刘明锴

随着腔内泌尿外科技术发展的成熟，肾结石的治疗手段也随之发生变化，传统开放手术逐渐被微创治疗所替代。高龄孤立肾结石患者因其自身条件特殊，治疗不当会因其肾功能的损害甚至导致肾功能的丧失，合理的围术期处理及正确选择手术方式，减低手术风险及并发症成为治疗高龄患者孤立肾结石的关键。2007—2009年，我院收治高龄孤立肾上尿路结石患者共9例，采用微通道经皮肾镜及输尿管镜碎石术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年7月—2009年10月我院行微创治疗的高龄孤立肾上尿路结石所致急性肾功能不全患者9例为研究对象，其中男6例，女3例;年龄67～73岁，平均70岁;左肾缺如7例，右肾缺如2例。结石位于输尿管5例，其中输尿管中下段3例，输尿管上段2例;位于肾脏4例。患者均以急性肾功能不全、泌尿系感染入院，其中伴有恶心、厌食6例 (67%)，发热3例 (33%)。血肌酐133～200μmol/L 5例 (55%)，血肌酐＞200μmol/L 4例 (45%)。先天性肾缺如7例，另2例为其他疾病行肾切除。既往行体外冲击波碎石术6例，未行手术3例。

1.2 术前准备 患者术前控制血糖＜8.3 μmol/L，血压控制平稳，应用营养心肌药物及改善肺功能。术前均行血、尿常规检查，尿中炎症明显者行细菌培养及药敏试验，术前行静脉肾盂造影明确肾排泄功能，行64排CT成像，明确结石位置、大小及肾盂积水情况，常规应用抗生素3～5 d，血肌酐＞200μmol/L者急诊逆行输尿管支架管 (F5 DJ管)，解除梗阻，置入失败者行I期肾穿刺造瘘，待肾功能改善后再行手术。

1.3 手术方法 根据结石位置选用不同微创治疗方式:位于肾盂、肾盏5例，结石较大，应用经皮肾镜超声碎石术;结石位于输尿管中下段3例，应用输尿管镜气压弹道碎石术;结石位于输尿管上端1例，应用微通道经皮肾造瘘取石术，通道直径为F16。

2 结果

9例患者中4例肾功能较差者，1例逆行插管成功，3例未成功者I期行肾穿刺造瘘，肾功能恢复正常后II期碎石;手术时间20～70 min，平均45 min;术中出血量少，术后下床时间12～48 h，平均30 h;术后出院时间3～6 d，平均4 d，一次结石完全清除7例 (78%)，另2例二次手术清除残余结石。患者均未出现并发症。

3 讨论

高龄患者因机体反应性差，早期症状不明显，一旦出现症状病变较重，另外，高龄患者基础病较多，围术期处理较为复杂。

3.1 高龄患者孤立肾上尿路结石所致急性肾功能不全的术前处理 高龄患者充分的术前准备有助于患者平稳度过围术期，本研究体会是:(1)呼吸系统方面:术前完善肺功能检查，存在呼吸系统感染如慢性支气管炎、肺气肿患者应用抗感染、祛痰、扩张支气管药物，必要时行雾化吸入，如肺功能较差者应首先保守治疗如逆行插管、肾穿刺造瘘解除梗阻，待肺功能改善后再手术治疗;(2)心血管方面:高龄患者常存在不同程度的心功能减退和心肌供血不足，部分肾功能不全患者还存在贫血，术前需应用营养心肌药物，贫血严重时需术前输血，积极纠正患者身体状况，以免术中出血较多造成贫血进一步加重;(3)高血压方面:高龄患者因大动脉硬化，多以单纯性高血压为主，术前血压控制欠佳会导致术中出血，影响术野，导致手术时间延长或被迫停止手术，本研究的经验是应用长效钙通道阻滞剂，如硝苯地平缓释片，血药浓度均匀，不易导致血压波动;(4)糖尿病方面:高龄患者合并糖尿病较为多见，影响术后切口愈合，且血糖高易招致术后感染，孤立肾术后感染可导致肾功能进一步恶化，影响预后。术前控制血糖以＜8.3μmol/L为宜，过度控制血糖可导致应激能力降低。

3.2 孤立肾结石的治疗体会 孤立肾在发生急性尿路梗阻时代谢产物排除受阻，肾代偿能力较差，会迅速出现症状，如尿少、发热，氮质血症造成恶心、厌食等症状。因此就诊较为及时，造成的肾功能损害多处于早期，早在1981年即有学者提出，早期肾功能损害89%是可逆的［1］。因此对于孤立肾患者及时的治疗至关重要。

一侧肾缺如后，健侧肾代偿，导致皮质增厚及血运增加，开放性手术风险较大，孤立肾上尿路结石多选择体外冲击波碎石和微创手术取石，体外冲击波碎石易形成石街，堵塞输尿管，导致肾功能损害加重，且体外冲击波碎石对肾实质及输尿管有损伤，国内已有体外冲击波碎石导致急性肾衰竭的报道［2］，因此，体外冲击波碎石应用较为局限，碎石次数不宜超过3 次［3］。

高龄患者孤立肾上尿路结石的微创治疗具有较好的疗效［4］，本组9例患者均一次手术成功，未见明显并发症，患者住院时间短、恢复快，有资料报道，年龄＞70岁患者，经皮肾镜碎石术仍是较好的方法，碎石率达70%以上［5］。本组应用微创治疗孤立肾上尿路结石，一次碎石率与文献报道相近。(1)穿刺点的选择:一般选择第11肋下腋后线进针穿刺肾盏后组的中、上盏，选择中盏的优点是:可以兼顾输尿管上端的结石，而不需要将工作鞘做大范围的活动，从而降低肾实质在取石过程中发生撕裂伤的概率;根据肾脏的血液供应特点，穿刺肾中盏时穿刺针与进出肾的血管平行，损伤血管出血的并发症相对较小。穿刺部位选择的原则为:距离肾脏最近并能兼顾各盏及肾盂输尿管连接部［6］。(2)建立通道:通道的直径一般选择F16，不应建立较大的通道，有资料表明，孤立肾微创治疗术后肾表面瘢痕不应大于肾表面体积的1%［7］，本研究多习惯应用输尿管镜气压弹道碎石，碎石时注意应在结石外周逐渐击碎，然后用钳子夹出，不应追求结石过碎，以防止冲入输尿管造成结石的残留，另外敲击结石的次数减少，也可以尽量保护肾脏。(3)手术时机的选择:高龄患者因机体各器官衰退，机体的应激能力较差，故手术时机的选择非常重要，能够影响到手术的疗效及预后。一般情况好、没有基础病的患者可以I期碎石，如血肌酐＞200μmol/L(失代偿期)，手术对机体的影响较大，需先逆行DJ管置管解除梗阻，如置管失败，可先行I期肾穿刺造瘘，待各项指标正常，血肌酐降低后再行II期碎石，因孤立肾的代偿作用，皮质变厚、血运丰富，易于造成出血影响视野，或出血较多造成对机体的损害，碎石时因为高压水的冲洗造成炎症的扩散。

总之，高龄患者孤立肾上尿路结石致急性肾功能不全时，微通道经皮肾穿刺造瘘取石术及输尿管镜气压弹道碎石术，风险小、恢复快、结石清除率高，并发症少，是一种比较理想的治疗方法。

1 Kalika V，Bard RH，Iloreta A，et al．Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction ［J］．Urol，1981，126(3):301－303.

2 李玮，王文娟，周子健，等.体外冲击波碎石治疗孤立肾结石致肾功能衰竭［J］．临床误诊误治，2004，17(4):304.

3 李辉，葛金山，陈文彬，等.经皮肾穿刺造瘘取石治疗孤立肾上尿路结石 ［J］．中国内镜杂志，2008，10(14):1027－1028.

4 赵彦良，于安，卢慕峻，等.联合B超和X线引导下微创经皮肾碎石取石术治疗上尿路结石疗效观察 ［J］．中国全科医学，2010，13(10):3333.

5 Dore B，Conort P，Irani J，et al．Percutaneous nephrolithotomy in subjects over the age 70:amuiticentre respective study of210 cases［J］．Prog Urol，2004，14(6):1140 －1145.

6 Goel A，Aron M，Upta NP，et al．Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to re－enter the pelvicalyceal system［J］．Urol Int，2003，71(2):143 －145.

7 曾国华，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾取石术和传统经皮肾取石术对肾皮质损伤的比较 ［J］．中华试验外科杂志，2004，21(12):1551－1552.