糖尿病肾病及中医治疗

陶德明 徐国强

安徽省马鞍山市中医院中医内科，安徽 马鞍山 243000

中国糖尿病患病人数推测已达9240万，防控形势非常严峻。卫生部与世界糖尿病基金会联合主办的“糖尿病国际论坛”上，与会各方指出，中国糖尿病患者仅次于印度，是世界第二位。2009年我国糖尿病患病率9.7%，预计今年糖尿病患者接近1亿，我国已经成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一，到2020年将超越印度成为世界上糖尿病人数最多的国家。如不采取有效措施，2005年至2015年中风、糖尿病和心脏病将导致中国的国民收入损失5580亿美元 (相当于39060亿元人民币)，这将对中国的可持续发展造成潜在威胁。

1 临床分期

目前临床上比较公认的糖尿病肾病 (DN)肾功能与结构病变的发展过程可大致分为5期:(1)I期:仅有血液动力学改变，功能上表现为肾小球滤过率 (GFR)增高，形态上表现为肾体积增大，但无明显的组织病理学上改变，临床无明显症状，测GFR方可得知患者处于DN I期状态，此期一般认为是可逆的，如能降低高血糖，大部分病例可恢复。(2)II期:此期已出现肾小球基底膜 (GBM)轻度增厚及系膜区扩张，尿白蛋白排率 (UAER)正常，GFR高于正常，患者无明显自觉症状。I、II两期合称为临床前期DN，此期血压多数正常，平均历时5～10年左右。(3)III期:隐性或早期DN，临床主要表现为UAER逐渐增高，GFR高于正常，此期平均病程10～15年，此期部分患者可有轻度血压升高，若用降压治疗UAER也可下降。肾脏病理改变为GBM进一步增厚，系膜基质增加，可伴有肾小球结节型或弥漫型病变及小动脉玻璃样变。(4)IV期:临床DN，随着肾脏病变的不断进展，尿蛋白也逐渐增多，尿蛋白定量检查出现阳性反应，即24小时尿蛋白定量大于300mg。部分患者可表现为肾病综合征，出现大量蛋白尿、全身水肿。该期的平均病程为5年左右。 (5)V期:ESRD:DN发展至最后阶段，临床表现与其他肾脏病所致的尿毒症相似。患者必须接受肾脏替代治疗 (透析或肾脏移植)。接受替代治疗后，虽然多数病人的生命能得到延续，但长期生存率显著低于非DN所致的ESRD患者。

2 早期DN防治措施

加强DN早期防治是目前有效控制DN的关键，必须从糖尿病发病一开始就着手针对肾病的防治。(1)易感因素评估:通过对初诊的糖尿病患者病史询问和家系调查明确有否遗传倾向，作易感基因的检测等，对有易感因素的患者应加强肾病的监测和随访。对所有糖尿病患者作微量白蛋白尿测定并进行筛选，尿微量白蛋白增高与否，对于预后判断、决定是否强化治疗，以及提示可能存在其他系统微血管病变和脂代谢紊乱具有重要价值。(2)加强糖尿病治疗:虽然糖尿病是否引发肾病在很大程度上受遗传因素影响，但就某一糖尿病患者个体而言，糖尿病本身的严重程度及血糖是否有效控制也是影响肾病的发生与发展的重要因素。有研究资料表明，糖尿病患者早期出现微量白蛋白尿、较高水平的糖化血红蛋白、伴有高血压以及血清高密度脂蛋白 (HDL)降低，不仅较易发生DN，且肾脏病变的发展速度快，预后不佳。因此强化血糖控制，降低糖化血红蛋白，纠正脂代谢紊乱也是降低DN发病率和减轻肾脏损害的必要措施。对DN患者血糖、血脂控制的目标值为:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血者血糖、血脂控制的目标值为:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，HDL＞1.15mmol/L。(3)低蛋白饮食:饮食中摄入蛋白质过多，不仅可增加尿蛋白的排出，同时也可增加肾小球血管内压力和灌注量，使高灌注和高滤过状态进一步加重。从肾小球滤过的蛋白质仅小部分从尿液中排出成为尿蛋白，而大部分系由肾小管吸收、分解，在此过程中需消耗大量能量，并产生大量氧化代谢产物而加重肾脏损害。因此低蛋白饮食能延缓肾脏损害的进展速度。目前多数学者主张DN早期蛋白质的摄入量以控制在0.7g/kg体重为宜。(4)ACER、RAB的应用:ACER的药理作用有以下几方面:a.抑制血管紧张素II参与的血管收缩;b.抑制交感神经系统活性;c.抑制血管紧张素II的产生;d.增加扩张性缓激肽的生成;e.促使扩张性前列腺素和NO的产生。ACEI虽有同时扩张肾小球入球和出球腺素和NO的产生。最终结果是使肾小球毛细血管压力降低，减轻了肾单位的工作负荷。同时ACEI还有显著的降低尿蛋白的作用，其可能的机制为:a.降低肾小球毛细血管静水压;b.增加肾小球基底膜的选择通透性，减少肾小球蛋白的滤出;c.减少肾小球系膜细胞摄取、清除大分子物质的能力，使得肾功能进行性减退的速度延缓。与此同时，也不能忽略这两类药物可能产生的副作用，如高血钾、低血压及CD下降过快致肾功能减退等。

3 中医治疗

糖尿病影响肾小球的滤过功能，当肾小球的滤过能力下降到一定程度时，一些有毒物质会在体内蓄积，此时就会发生肾功能衰竭。大多数糖尿病人都有不同程度的肾功能衰竭，肾脏滤过能力下降，就会导致大量蛋白随尿液排出体外，从而形成蛋白尿。

早期时由于肾小球滤过率升高，肾脏增大，尿中出现蛋白质，主要由于脾肾虚，精气外泄，气血亏损，肌肉经筋失养，人日渐消瘦，身体乏力、口干口渴，舌淡舌苔白，脉沉细。是一种正气虚又内有湿热的病变，中药治疗处方以清补消渴饮治疗。

药味:人参6g、淮山12g、茯苓12g、桑白皮10g、枸杞子10g、菟丝子10g、肉苁蓉10g、当归6g、女贞子12g、旱莲草15g、莲子蕊10g、川芎10g、知母10g等药煎服，此方药对于脾肾虚引起的糖尿病有效，可以抑制肾小球基底膜增厚，及促进细胞膜增生，使肾小球滤过率恢复正常，减少蛋白尿。

DN中期属于肾病综合征，它的主要症状:口渴口干、身体乏力、全身水肿、蛋白尿、胸部郁闷、食欲不佳、面色晃白、四肢冰凉、恶心，舌苔滑腻、脉沉缓等。中医称脾肾阳虚之症，宜用实脾饮加减药治之。

主要药味:附子10g、桂枝6g、白术15g、茯苓12g、淮山12g、扁豆10g、木瓜12g、厚朴6g、大腹皮8g、苍术10g、人参6g、桑白皮10g、甘草6g，加水煎服。

DN晚期属于慢性肾功能不全，主要症状:口干不欲饮，倦怠乏力，腰酸、全身浮肿、恶心欲呕，面色晦暗，贫血、四肢冰凉、口内有尿臭味，身痒，容易流鼻血、小便出血、或心悸气短不能平卧、或四肢抽搐，神识不清，尿氮素，肌酐酸升高，患了这种病治疗上比较困难，属于肾脏萎缩或尿毒症，严重时必须透析或做肾脏移植。中药治疗:在未透析之前，采用温阳利水中药处方，以补肾解毒汤治之。

主要药味:炮附子 10g、干姜6g、生大黄5g、党参12g、茯苓12g、木瓜12g、陈皮9g、厚朴6g、山茱萸10g、薏苡仁20g、扁豆10g、黄连3g、泽兰12g等水煎服。以上中药经口服2～4周后水肿、蛋白尿等临床症状明显好转，坚持服用可以延缓病情进展，提高生活质量，从而延长寿命。