脑室穿刺液化灌洗治疗重症脑室出血的临床观察

肖立崇

重症脑室出血患者病情危重，进展迅速，是脑科疾病中预后较差的急危重症之一，病死率高达75% ～100%［1］。2004年5月—2010年10月，我科采用双侧脑室微创灌洗引流术治疗重症脑室出血52例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年5月—2010年10月在我院住院治疗的52例重症脑室出血患者为研究对象，患者均符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，其中男30例，女22例;年龄37～89岁，平均57.3岁。均有不同程度意识障碍，入院时意识状态按格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分:GCS＜8分者34例，8～12分者18例;双侧瞳孔散大者3例，一侧瞳孔散大者9例，双侧瞳孔缩小者3例，余患者瞳孔等大等圆。患者均行颅脑CT平扫，示单侧脑室出血19例，双侧脑室内出血27例，单纯第三脑室、第四脑室出血5例;其中侧脑室合并第三脑室、四脑室出血29例。本组病例脑室积血程度按Graeb评分标准评定均≥5分。原发性脑室出血7例，继发性脑室出血45例;继发性出血部位:基底核区出血27例，丘脑15例，脑叶3例。35例有明确高血压病史。入院时血压均高于参考值，收缩压升高10～60 mm Hg 32例，升高60 mm Hg以上20例。病情Ⅲ级29例，Ⅳ级17例，Ⅴ级6例。

1.2 手术方法 患者均在发病后给予调控血压、脱水、降颅压、预防并发症等一般治疗的基础上，24 h内行微创引流术，其中超早期 (发病6 h内)手术27例。根据颅脑CT作为参考定位，在手术室无菌条件下，颅骨钻孔行双侧脑室额角穿刺外引流术。穿刺点取前额中线旁开2.5 cm，前额发际上3.0 cm，进针穿刺方向与头部矢状面平行，对准两外耳道的连线，深度约5.0 cm时到达侧脑室内。常规采用内径为3 mm的硅胶引流管，置入颅内5.0～7.0 cm后即可见到血性脑脊液及陈旧性积血流出。双侧脑室穿刺引流成功后，常规行腰大池穿刺，留置硬膜外导管，导管置入腰大池内深度5.0～10.0 cm，见血性脑脊液自硬膜外导管缓慢滴出。术后床边固定双侧脑室外引流管和腰大池引流管并接无菌引流袋，双侧脑室外引流管最高点高于穿刺点水平10.0～15.0 cm，腰大池引流管固定高度依据24 h脑脊液引流量调整。术后每8～12 h进行一次双侧脑室快速等量交替灌洗，灌洗液为4℃低温无菌0.9%氯化钠溶液250～500 ml。两次侧脑室快速灌洗间期，进行双侧脑室冲洗，常规注入含尿激酶2万～3万U的无菌0.9%氯化钠溶液3～4 ml，关闭引流管2～4 h后开放引流。本组病例侧脑室置管引流时间平均12 d，腰大池置管引流时间2～6 d。颅脑CT动态扫描，脑室内高密度影消失，脑室系统畅通，引流液清亮、透明，夹闭侧脑室引流管24 h观察患者无异常表现后，拔除置于脑室内的引流管。

1.3 疗效评定 动态CT扫描观察脑室积血清除时间、再出血发生率及神经功能缺损评分。疗效评定按中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》，治疗后30 d对患者进行评分，并据此进行临床疗效评定。基本痊愈:病残0级或功能缺损评分减少91%～100%;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%;进步:功能缺损评分减少 18%～45%;无变化:功能缺损评分减少或增加＜17%;恶化:功能缺损评分 ＞18%;死亡。进步、显著进步和基本痊愈为有效。

2 结果

治疗52例重症脑室出血患者，有效31例，无效7例，死亡14例，病死率为27%。术后第3天复查CT侧脑室高密度影消失，双枕角少量残留，第三脑室内积血消失28例，第四脑室积血大部分消失34例。术后第9天复查CT脑室系统积血均消失。发生再出血3例，再出血率为6%。死亡病例的死亡原因:6例脑疝，3例急性脑干功能衰竭，2例应激性上消化道出血，2例电解质紊乱并急性肾竭衰，1例肺部感染。患者均无颅内感染并发症发生，患者平均住院34 d。

3 讨论

脑室出血 (IVH)时大量血液进入脑室形成脑室铸型并阻塞脑脊液循环通道，刺激脉络丛分泌大量脑脊液，引起急性阻塞性脑积水，急性脑室扩张，颅内压急骤增高致脑疝形成，脑深部结构破坏。尤其是第三、四脑室积血铸形和脑室扩大使得脑干重要结构等受压和破坏，导致患者病情迅速恶化。而出血本身及其分解产物对脑干、下丘脑也有直接损害，可导致高热、呼吸衰竭、应激性溃疡;血性脑脊液在蛛网膜下腔长时间留置产生脑血管痉挛等继发性损害也很严重［2］。Lodhia 等［3］已证实脑室出血后存在脑水肿和室周白质损伤，早期的脑室扩张与积血块的存在及脑脊液的循环损害有关。在急性期因脑室内积血造成脑脊液循环障碍，脑脊液无法通过正常途径到达蛛网膜颗粒回吸收，引起急性脑室扩张，压迫下丘脑及脑干［4］。第三、四脑室积血阻碍了脑脊液循环，尤其是第三、四脑室积血铸型扩张直接压迫丘脑下部及脑干，导致其供血的深穿支血管继发性损害，造成脑干缺血性坏死［1］。在脑室出血后早期，脑脊液循环吸收障碍可能是由于未吸收的血凝块、红细胞及其降解产物造成的蛛网膜下腔的单纯机械性阻塞所致;而在脑室内积血已吸收、脑脊液已清亮透明的脑室出血后期，脑脊液的循环吸收障碍则可能是由于纤维化引发持续蛛网膜下腔弥漫性“机械性”阻塞所致［5］。蛛网膜下腔出血 (SAH)可导致脑动脉痉挛、血－脑脊液屏障损害、交通脑积水［6］以及蛛网膜黏连。血性脑脊液中儿茶酚胺、5－羟色胺 (5－HT)、内皮素、蛋白原降解产物、氧合血红蛋白等刺激性的物质可导致脑血管痉挛，并可引发再出血等［7］。而 SAH造成脑血管痉挛、脑积水、脑缺血、蛛网膜下腔黏连的发生程度与出血量成正比，与血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关［8］。此外，血细胞在脑室中崩解释放出各种炎性递质，可导致化学性脑膜炎。

脑室大量出血和形成梗阻性脑积水是病死率的决定性因素［9］。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤亦越严重，对神经功能的影响亦越难以恢复，致死、致残率就越高［10］。脑室出血的预后与出血量、中线结构移位、患者意识状态以及治疗方法的选择有关［11］。所以，尽早彻底清除脑室内积血，尽快解除脑脊液循环受阻，避免颅内压急剧升高，减轻脑室扩张导致的脑室周围血管受压［12］，是决定疗效和预后的关键所在。我们采取脑室腰大池穿刺引流，尿激酶液化、低温0.9%氯化钠溶液灌洗技术治疗重症脑室出血，能够及时有效地阻断脑室出血患者脑损害发生发展过程的各个环节。(1)手术时机选择，脑出血发病6 h后周围脑组织出现海绵样变性坏死、出血等继发损害［13］。有学者认为手术时间应为出血后3～7 h为宜［14］。本组病例均在24 h内行微创引流术，其中超早期手术27例。(2)手术方式选择，脑室穿刺引流联合腰大池置管引流，能较快清除破入脑室系统的血肿。加速对第三、四脑室及导水管内积血的清除，弥补单纯脑室外引流术清除积血过慢的不足，起到双向引流作用，既能迅速减压，又解决了导水管以下梗阻的问题［15］，腰大池置管引流技术对破入脑室内血肿清除起补充作用［16］。在脑室引流通畅的情况下，脑室系统与蛛网膜下腔的压力梯度保持平衡，降低了脑疝发生的风险。腰大池引流比反复腰穿更安全有效，既减少了穿刺损伤与逆行感染机会［17］，又缩短了引流时间。但是，要注意控制蛛网膜下腔的引流量和引流速度，引流量以每天200 ml左右为宜，引流速度的调整取决于脑室系统与蛛网膜下腔压力梯度变化。(3)双侧脑室低温0.9%氯化钠溶液快速等量交替灌洗，能够不断稀释黏稠的血性脑脊液，脑室内血性脑脊液和小的凝血块清除迅速、彻底，有效缓解脑室铸型和血肿阻塞脑脊液循环通道引起的急性原发损伤，并可减轻后期继发损伤和并发症。陈东亮等［17］研究表明，双侧定期交替引流能起到持续动态对冲性冲洗引流脑室及蛛网膜下腔出血的作用，有利于吸收、消除积血［17］。双侧引流的疗效优于单侧［4］，有利于引流成功，也有利于双侧脑室平衡减压。使用4℃0.9%氯化钠溶液灌洗有止血、中枢物理降温作用，减少再出血和减轻继发性脑水肿发生。灌洗引流过程中脑室引流管必须通畅，灌洗液体的速度可达到120滴/min以上，灌洗液出入总量必须保持平衡，同时需注意观察患者病情变化。(4)血凝块溶解是一个酶促反应过程，尤其是第三、四脑室的血凝块溶解排除需要一定的时间，第三、四脑室凝血块清除延迟可造成脑室及脑干不可逆的机械性损伤和缺血软化;同时还有引流管易阻塞、引流周期长的弊端。尿激酶无抗原性、无致炎症和致出血作用，能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸－缬氨酸处断裂成纤溶酶，尿激酶是一种安全有效的血肿溶解剂，并且脑血管破裂的出血多在2 h内停止，因此血肿清除越早治疗效果越好［18］。脑室内结合尿激酶注入冲洗溶化血肿引流，血肿吸收过程可缩短1～2周［17］。在尿激酶的作用下，不仅能进一步溶解脑室内血肿，还可通过灌洗、冲洗脑室内血凝块，促进梗阻脑室管道通畅;联合腰大池置管引流可增加清除第三、四脑室及导水管等处血肿，有助于脑脊液循环通畅［15］。我们主张尿激酶治疗早期使用，常规在术后双侧脑室首次冲洗时即注入尿激酶，并且在注入尿激酶2～4 h后再开放夹闭的管道。

双侧脑室穿刺液化灌洗技术治疗重症脑室出血，在最短的时间内打通脑室系统循环通路，尽快解除血肿对脑干的致命压迫［19］。有效缩短了脑室出血的病理损害过程，缓解了急性脑室扩张，颅内压急骤增高致脑疝形成。对清除第三、四脑室内的积血效果明显，减少血液进入脑室系统后对下丘脑、脑干的直接刺激;及时恢复受阻的脑脊液循环，减少或避免继发脑血管痉挛、再出血和脑室系统黏连或蛛网膜颗粒堵塞造成脑积水等并发症;及时清除脑室内积血及红细胞破坏后释放的有害成分［5］;由于毒性物质的清除和血－脑脊液屏障损伤的减轻，也从根本上减轻了血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿而引起的继发性脑损伤［20］。引流通畅，缩短了引流时间，减少了颅内感染机会;及时排除了血性脑脊液，减轻血性脑脊液化学性刺激，从而减轻脑膜刺激症状及发热。临床实践证明该技术操作简便，创伤小、疗程短，引流迅速彻底，治疗效果明显。

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