误诊为食管癌病人15例分析

蒋永爱 吴 楠

江苏省南京长征医院消化科，江苏 南京 210015

食管癌为主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的异型增生而出现梗阻症状的消化道恶性肿瘤，我院2005－2010年共收治15例，入院时拟诊为食管癌，经入院检查排除食管癌，现汇报如下。

1 临床资料

本组病例15例，男性11例，占73.3%，女性4例占26.7%，年龄47～68岁，平均57岁，均因吞咽困难，拟诊为食管癌收治入院，误诊时间为1个月到6个月，最终诊断为食管异物4例占26.7%，食管息肉7例占46.7%，食管粘膜下肿瘤3例占20%，鼻咽癌1例占6.7%.

典型病例1:患者，女性，62岁，于2005年10月就诊，主诉进行性吞咽困难1月余，就诊时仅进食流质，近期有消瘦，患者无呛咳，无声嘶，无浅表淋巴结肿大，述近期无异物吸入史，入院后查血常规HGB 108g/l，心电图大致正常，予以行电子胃镜检查，食管下段肉块嵌顿，予以部分夹除，其余推入胃中，进镜入胃无异常，追问病史患者1月前曾在宴席上进食大块扣肉，当时无特殊不适，后渐出现进食困难。

典型病例2:患者，男性，53岁，主因“进行性吞咽困难伴声音嘶哑半年余”于2010－12－13入住我院消化科，拟诊“食管癌伴压迫喉返神经”，患者于2010年6月20日出现吞咽困难尤以进食干硬食物为甚，发声变化，声音嘶哑、进食困难进行性加重，于2010年10月仅能进食流质，时有呛咳，于当地医院诊断为食管癌晚期，考虑已有转移，未行电子胃镜检查，建议到上级医院进一步治疗，病程中体重已下降15kg，来我院后查腹部B超，肝胆脾胰双肾未见异常，腹腔未见肿大的淋巴结，无腹腔积液，头颅CT平扫，未见明显异常，胸片示左下肺感染，未见纵膈淋巴结转移，查CEA3.29mg/l，AFP4.25mg/l，CA724 6.11 Ku/l，CA50 1.33 Ku/l，CA242 9.14 Ku/l(肿瘤标记物均正常)，予以电子胃镜检查食管、胃、十二指肠未见异常，患者目前不能诊断为食管癌，全科会诊，重新寻找进食困难的原因，温习病史，患者声音嘶哑，非食管癌压迫喉返神经，会不会神经系统疾病影响吞咽功能呢?遂请神经科会诊，查体:发现左侧舌肌萎缩，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，痛觉无减退，病理反射未引出，考虑颅内神经系统是否存在病变，现头颅CT未见占位性病变，予以头颅MRI检查，头颅MRI示:左侧鼻咽腔不规则软组织块影，并侵及周围组织及左侧小脑，压迫延髓，建议增强扫描以明确其性质，予以头颅MRI增强扫描示:左侧鼻咽部不规则软组织肿块影，增强后明显强化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周围组织及左侧小脑并压迫延髓，次日行纤维鼻咽喉镜检查示，鼻咽部左侧咽鼓管标志物不清，隆凸及其周边表面附有粘脓痂，肿物突进后壁淋巴增生，充血肿胀，双侧声带稍有充血，左侧声带处于鼻正中位，不活动，病理示低分化鳞形细胞癌，最终诊断:鼻咽癌伴颅内转移。

2 讨论

食管癌是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，我国是食管癌的高发区，也是食管癌病死率最高的国家之一，可发生在下咽部到食管－胃接合部之间的食管任何部位，我国统计资料显示，食管中段最多，约2.69%～63.33%，下段次之，约24.95%～38.92%，上段最少，约2.80～14.10%，与外国资料大致相似。早期临床症状较轻，主要为胸骨后不适，烧灼或疼痛，进食时有异物感，后期因肿瘤常已累及食管周径的2/3以上时，则出现不同程度的吞咽困难，总体趋势是进行性加重，肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯膈神经可致呃逆，压迫气管或支气管时可致气急或干咳，肿瘤侵犯大血管时，特别是胸主动脉，可造成致死性大出血，肿瘤位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。上述汇报病例，均在门诊或外院诊断为食管癌，分析考虑误诊有多种原因:①4例食管异物误诊，患者均未诉说异物误服史，食管距门齿15cm、25cm、40cm均有狭窄部2，而异物又极易嵌顿在第二、第三狭窄处，第二狭窄部由邻近的主动脉弓和左主支气管挤压所致，是异物嵌顿滞留的好发部位，尤其大的肉块或骨片，且滞留在食管中段，没有胃液中部无和消化食物，且滞留者多为中老年患者，消化道蠕动较差，滞留物不及时处理，常有其他食物积压，造成人为梗阻，出现进食障碍，在没有内镜检查活检病理的情况下，很易诊断为食管癌。②食管息肉 (包括贲门口息肉)及食管黏膜下肿瘤进行性生长，可出现食管狭窄，但出现吞咽困难时，病史已很长，进展缓慢，而食管癌出现吞咽困难多为癌肿侵及食管周径2/3，病史多在半年左右，相对于食管良性肿瘤，病程相对较短。③鼻咽癌常见症状多为鼻塞、头痛、分泌性中耳炎症状及体征:耳鸣、听力下降、涕血、鼻出血，晚期才出现神经压迫症状，肿瘤向颅外后外方发展，可使第IX、X、XI、XII对脑神经或颈交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，如吞咽困难、声音嘶哑、舌半侧瘫痪和萎缩。因而鼻咽癌以吞咽困难为首发症状者较为少见。在外院及我院门诊均诊断为食管癌，忽略了神经系统体征及全面的体格检查，致使在诊疗过程中走了不少弯路。电子胃镜检查，没能检出鼻咽癌，分析原因考虑:电子胃镜经口插入，口咽部空间狭小固定，不能通过注气扩大内腔，使得内窥镜旋钮旋转角度受限，无法进一步观察，容易造成漏诊。我科在诊治上述病例体会深刻，在以后的工作中需注意详细询问病史，全面体格检查。避免“先入为主”的主观臆断，做医生应该是全科医生——专科医生——全科医生——专科医生反复循环的过程。而非一成不变的专科专治思维定势的模式，在诊治专科疾病的同时还需考虑非专科疾病。

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［2］于频，等.第4版系统解剖学［M］.人民卫生出版社.1999.11:118－119.

［3］黄选兆，汪吉宝，孔维传，等.实用耳鼻喉头颈外科学［M］.人民卫生出版社.2010:342－348.