当归四逆汤加减治疗冠心病体会

蔡欣蕊 钱卫斌 郭伟星

山东中医药大学第一临床医学院2009级硕士研究生，山东 济南 250014

冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。冠心病最常见的原因是动脉粥样硬化，约占90%左右。症状表现为胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作时可伴有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥等症状，严重患者可能因为心力衰竭而死亡。治疗上一般采取扩张血管等对症处理，介入治疗也得到了广泛的应用，这些治疗虽然能够缓解症状，但是却存在着作用靶点单一的缺点，并且不能减慢本病的进程。

我国古代医籍中虽然没有冠心病这个病名，但却有许多相关记载，根据其病因病机及临床特征，可归于“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴。《足臂十一脉灸经》记载:“足少阴温 (脉)…其病:病足热…心痛，烦心”， “臂泰(太)阴温 (脉)…其病:心痛，心烦而意 (噫)”，是医学文献中关于心痛病名的最早记载［1］。“胸痹”病名，最早见于《内经》，《灵枢·本藏篇》云:“肺小则少饮，善病喘喝;肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”［2］。胸痹心痛，其名源于中医经典《金匮要略》，胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，症见胸闷短气甚则心胸疼痛;心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血癖等所致，症以心胸疼痛为主”［3］。历代医家通过大量临床实践，从不同的角度提出了与冠心病有关的理法方药，迄今仍指导着临床诊疗。通过学习经典文献，研究组方配伍，在审证求因、辨证论治的前提下，现就当归四逆汤加减治疗冠心病来谈一下笔者的体会。

1 病因病机

冠心病在临床上主要表现为胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧，其病因多与寒邪内侵、饮食不当、情志波动、年老体虚等有关，主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。其中笔者认为素体阳虚，寒邪内侵凝滞心脉在临床上为常见原因，《内经》中也有多处提及。寒主收引，可抑遏阳气，并使血行瘀滞。《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《医学正传·胃脘痛》:“有真心痛者，大寒触犯心君”。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪易乘虚侵袭。冠心病的高发人群是中老年人，普遍存在着肾气渐衰的特点，阳虚不能鼓舞五脏之阳，致心气不足或心阳不振，气血运行不畅，导致气滞血瘀、心阳失运、心脉阻滞。心阳的温煦推动作用，既是心主血脉本身发挥其生理功能的必要条件，又是心主血脉功能的主要动力。心阳不足，无力推动血行;心阳不足，其气也弱，均可产生血瘀导致疼痛。 《医门法律·中寒门》所说: “胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。 《类证治裁·胸痹》也说:“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。

2 治疗

2.1 治则治法

根据冠心病的中医病机，确定其治疗原则为标本兼顾，虚则补之，实则泻之。临床以心痛如绞、心痛彻背、胸闷气短、心悸、多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴有形寒，甚则手足不温、冷汗自出为主要表现者多为素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，患者多面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。针对这一病机，治疗上应该采取辛温散寒、宣通心阳的治法。针对素体阳虚，应该以温补之法治其本;针对心脉痹阻应以温通、散寒、养血、活血祛瘀之法治其标。温，包括温补、温通，温补是针对阳虚，温通是指温通血脉，针对寒凝经脉而设，温通与温补作用相互交叉［4］。散寒是针对寒邪入侵所设，即可直接祛除侵入经脉之寒邪，又可巩固温通之功效。寒凝造成血不能正常发挥其濡养滋润全身脏腑组织的生理功能，为此设置养血之法，恢复血之生理功能，更可濡养心脏，正常发挥“心主血脉”之功能。寒主收引，可使血脉凝滞不通，故融入活血祛瘀之法来达到去菀陈莝之功效。

2.2 组方配伍

根据治则治法，依法立方，据方遣药，以当归四逆汤主方加减:当归15g，桂枝9g，赤白芍各12g，细辛3g，甘草6g，通草6g，丹参12g，红藤12g，大枣8枚。

当归四逆汤出自《伤寒论》，是治疗“手足厥寒，脉细欲绝”的主方。因其具有和厥阴、散寒邪、调营卫以通阳气的功效，再加活血通络止痛之品，与冠心病病机吻合，故移用治疗本病获得良好疗效，且标本兼顾［5］。方中以当归、桂枝为君，温通、养血以治其本，其中当归甘、温，有补血活血止痛之功;桂枝辛甘通阳，入走血分，通利血脉，温通心阳。现代药理学研究表明，桂枝、当归能够扩张血管，当归的有效成分阿魏酸具有抗动脉粥样硬化的作用［6］，桂枝的有效成分桂皮醛及桂皮酸钠对冠脉有扩张作用［7］。细辛、赤芍、白芍为臣药，细辛温经散寒，助桂枝温通血脉;赤芍养血活血通脉，白芍养血和营，助当归补益营血。现代药理学研究指出细辛醇提液使冠脉流量增加，细辛挥发油有强心、增加心输出量、扩张血管、降低外周阻力、松弛平滑肌作用［7］。赤芍可改善心肌缺血缺氧状态，维持细胞正常的能量代谢和收缩功能［8］。白芍具有扩张冠状动脉，降低血压，增加心肌血流量的作用［9］。通草通血脉散寒邪以畅血行，通草得桂辛之温，则寒而不滞，桂辛得木通之寒，则温而不燥。丹参活血祛瘀止痛，红藤活血通络，以化寒凝所致的血瘀，大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药，重用大枣既合归、芍以补营血，又防桂辛燥烈伤阴。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。本方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞，非常适用于寒凝心脉所致之胸痹、真心痛。

3 体会

冠心病相当于中医学所述的胸痹心痛、真心痛范畴，其病机为本虚标实、心脉痹阻，素体阳虚、寒邪内侵凝滞心脉在临床上为常见原因。治疗时针对素体阳虚，应该以温补之法治其本;针对心脉痹阻应以温通、散寒、养血、活血祛瘀之法治其标。组方时，可在当归四逆汤的基础上酌加赤芍、丹参、红藤以治其标。既从整体上把握了病机要点，又针对主证，用药直达病所，故能获得较好的疗效。同时，还应因人而异，随症加减，方可有效的指导临床实践。

［1］周一谋，萧佐桃.马王堆医书考注［M］.天津:天津科学技术出版社.1988.

［2］灵枢经［M］.北京:人民卫生出版社，1993.

［3］张机.金匮要略方论［M］.北京:人民卫生出版社，1982.

［4］张磊，孟宪亮，郭伟星.五苓散合真武汤加减治疗心力衰竭体会［J］.山东中医杂志，2010，29(8):541－542

［5］孙媛.当归四逆汤加味治疗冠心病心绞痛35例［J］.河北中医，2004，26(12):920－921.

［6］王芳，李东.当归的化学及药理研究进展［J］.中国药房，2003，14(10):630－631.

［7］周金黄，王筠默，李仪奎，等.中药药理学［M］.上海:上海科学技术出版社，1986.28.

［8］黄海霞，莫晓燕，杜晓阳.赤芍总苷对培养乳鼠心肌细胞损伤后细胞凋亡的影响［J］.时珍国药国医，2005，16(10):963－965.

［9］刘汉珍，刘爱荣，李孝良等.白芍的化学成分及药理研究进展［J］.安徽技术师范学院学报，2001，15(4):54～57.