腹腔镜下巨脾切除术24例分析

张明华 刘瑞文

江苏大学附属昆山市第一人民医院肝胆外科，江苏昆山 215300

自1991年Delaitre报告世界上首例腹腔镜脾切除术（1aparoscopic splenectomy，LS）以来[1]，因其创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点深受患者及外科医生的欢迎。但腹腔镜下巨脾切除存在操作空间小，脾脏张力大，易出血，不易翻动等特点，手术难度和风险较高，最初认为是LS的禁忌证。随着腹腔镜技术和器械的进步，全腹腔镜巨脾切除已应用于临床[2-3]。笔者所在医院2008年1月～2010年10月行腹腔镜下巨脾切除术24例患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者，男12例，女12例。年龄28～74岁，平均（52.4±3.5）岁，术前诊断为肝硬化脾机能亢进23例。乙肝后肝硬化9例，血吸虫性肝硬化14例，外伤性脾破裂1例，术前经B超或CT检查脾脏，脾脏长度15～32 cm，其中10例＞20 cm。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，患者呈头高脚低（10°～30°）并向右侧倾斜35°～45°，亦可根据需要或术者习惯调整患者体位。建立二氧化碳气腹，控制腹内压10～12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。于脐部（A 孔）、剑突下（B孔）、剑突和脐连线中点（C孔)、左腋前线和脐水平线交点（D孔）分别穿刺10 mm、5 mm、5 mm、12 mm Trocar，可根据脾脏大小进行位置调整。由A孔置入30°腹腔镜。B孔为辅操作孔，C孔为助手操作孔，D孔为主操作孔。腹腔探查后先打开大网膜无血管区进入小网膜囊，向上以超声刀离断脾胃韧带。切断部分胃后血管和胃短血管，电钩打开脾蒂上缘后腹膜。将脾脏和胃牵向两侧，向上完全离断胃短血管，暴露脾脏上极。在胰体尾部上缘找到脾动脉，予以7-0丝线双道结扎或大号Hemlock夹闭。助手用玻棒或无损伤钳抬起脾脏下极，用超声刀依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带。部分患者存在严重粘连，离断脾膈韧带有困难时，可留待切断脾蒂后再处理。遇较大血管(直径≥5 mm)可先用钛夹或Hemlock夹闭近远端后用超声刀离断或用剪刀剪断。脾蒂的处理方法主要有内镜下切割闭合器（Endo-GIA）切割闭合法及二级脾蒂离断法。Endo-GIA切割闭合法即游离脾蒂后，不解剖脾血管及其分支，利用直线切割闭合器离断脾蒂。二级脾蒂离断法即自脾蒂下缘向上缘游离出脾蒂血管，逐支以钛夹或Hemlock夹闭后离断，最后处理剩余脾膈韧带完成切脾。切除脾脏装入标本袋，稍扩大D孔后牵出标本袋口。在标本袋内将脾脏粉碎后取出。冲洗腹腔，仔细检查有无副脾、创面有无渗血。脾窝处放置腹腔双套管l根，自D孔引出，结束手术。

2 结果

本组24例患者手术均获得成功。3例患者因在术中处理二级脾蒂时出血较多，腔镜下止血困难，立即行中转开腹手术，其余21例患者行完全LS。手术时间为90～390 min，平均（170±30）min，术中出血量为50～3500 mL，平均（900±50）mL。术后胃肠功能恢复时间为20～72 h，2～5 d拔除引流管，术后住院5～12 d，平均（7±2）d，无手术死亡患者。

3 讨论

腹腔镜技术在脾脏外科的应用已有近20年的历史，随着腹腔镜技术和器械的不断进步，腹腔镜脾切除术的开展越来越广泛，但对于腹腔镜巨脾切除术尚存在争议。谭敏[4]认为，B超检查脾脏长径＞15 cm者手术难度会明显增加；Schlachta等[5]认为，脾脏长径＞27 cm，则不宜行LS；王跃东等[6]认为巨脾或者是脾脏肿瘤最好应用手助腹腔镜技术；孙谷等[7]提出，凡是开腹能行脾切除手术者均可在腔镜下完成。笔者在实际操作中的体会是首先需要术者具有丰富的腹腔镜手术经验和熟练的操作技巧，以及雄厚的开腹脾外科手术功底，因巨脾体积较大，张力较高，脾周血管曲张明显，手术操作空间小，难度大，易出血，一旦出血则出血汹涌，需术者在尽可能短的时间内控制出血，行腔镜下或开腹脾脏切除，减少患者手术风险。

其次，病例选择上以肝功能A级或B级，能耐受手术和全麻，无手术禁忌证，无左上腹手术病史者为佳，不主张外伤性巨脾破裂者行腔镜手术，因该类患者出血迅猛，手术视野较模糊，操作困难，手术时间长，风险极大，即使成功进行腔镜手术，虽有切口创伤较小的优点，但可能导致患者失血量的增加，不利于术后恢复，综合考虑仍是弊大于利。

最后，重点关注腹腔镜巨脾切除术中脾周韧带的离断及脾蒂血管的处理。笔者在实际操作中认为，超声刀与电钩结合使用可最大程度减少出血的风险。超声刀利用超声振动使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白变性形成胶原，使小血管封闭。此外，高速的机械振荡产生组织摩擦使组织温度升高，超声刀工作时组织温度升高一般达80～100℃；后者可使凝固作用达深部组织，因而超声刀对较大血管可达到凝固封闭作用，笔者经验是5 mm直径以内的血管可以安全的直接利用超声刀凝固后离断，无需另加钛夹夹闭。因此绝大部分脾周韧带的离断均可以超声刀完成。但超声刀刀头较粗，如遇韧带较短、组织间隙较小及粘连较重或脾门血管紧贴浆膜时难以置入刀头，如强行置入易撕裂脾门血管及脾包膜致出血，此时可利用电钩头部细小、操作灵活的特点离断韧带或松解粘连，增大超声刀的操作空间。处理脾蒂血管时笔者发现，单纯应用分离钳分离脾门处血管易出血，尤其在巨脾手术时更易发生，本研究早期5例患者游离脾蒂时均有不同程度血管损伤致出血，增加了手术难度与时间。后笔者改用以拨棒钝性分离为主，电钩及分离钳为辅的方法，大大降低了血管损伤出血的风险，提高了手术效率。至于处理脾蒂时是选择内镜下切割闭合器（Endo-GIA）切割闭合法还是二级脾蒂离断法，可根据脾脏血管解剖情况来选择。对于脾门分支型血管能分离出来的尽量选用二级脾蒂离断法，省却了昂贵的Endo-GIA的使用，降低了手术费用，同时能精细分离，最大限度的降低了胰尾损伤，减少胰瘘发生[8]。如血管张力极高、粘连紧密或脾蒂较短者可在游离脾蒂后行（Endo-GIA)切割闭合。

综上所述，在具备熟练的腔镜和开腹脾外科技术、合适的手术路径、完善的手术器械的条件下，腹腔镜巨脾切除术可以在临床上安全应用，为更多需行脾脏切除的患者提供一种微创治疗的选择。

[1]Delaitre B,Maignien B.Splenectomy by the celioscopic approach[J].Press Med,1991,20(44):2263.

[2]Owera A,Hamade AM,Bani Hani OI,el al.Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomagaly:A comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(3):241-246.

[3]Grahn SW,Alvarez J,Kirkwood K.Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly[J].Archives of Surgery,2006,141(8):755-761.

[4]谭敏.腹腔镜脾切除术[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：761-762.

[5]Schlachta CM,Poulin EC,Mamazza J.Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies[J].Surg Endosc,1999,13(9):865-868.

[6]王跃东，叶再元，竺杨文，等.腹腔镜脾切除100例[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（9）：599-600.

[7]孙谷，陆文熊，付赞，等.腹腔镜下脾切除术（附10例报告）[J].南京医科大学学报，2004，24（1）：63-64.

[8]吴志明，娄建平，代明盛，等.二级脾蒂离断法在脾切除术中应用[J].浙江临床医学，2006，8（4）：286.