颈动脉狭窄支架术后发生持续性低血压的危险问题分析

岳新胜

(河南省洛阳东方医院神经内科 河南洛阳 471003)

导致缺血性脑卒中的颈动脉狭窄,其治疗手段有颈动脉内膜切除、内科药物、血管内支架置入3种。伴随材料学进步,血管内介入支架法以其效果佳、创伤小的特征,为诸多患者首选治疗方法。可是,血管内介入支架术后常伴发低血压并发症,处理不好将诱发严重后果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例中,男18例,女10例;年龄46～78岁。其中短暂脑缺血性反复发作为19例,高血压12例,反复头晕11例,口吃10例,糖尿病9例,头重感8例,冠心病6例,沉默寡言、性格转变3例。

1.2 检测仪器

多普勒、彩超。

1.3 支架置入方法

术前5d服玻立维75mg/d,肠溶阿司匹林100mg/d,行脑血管造影术前的常规预备,术前30min对行肌肉注射0.1g苯巴比妥钠。吸氧、心电监护、备好阿托品备术中使用。利多卡因2%局部渗透麻醉。以9F动脉鞘、Seldinger技术行股动脉穿刺、皮下推注3000U肝素,延长1h术时,追注2000U肝素,把9F导引导管递至近血管狭窄处,行血管造影,重测血管病变长度与内径,对患侧大脑前、中动脉供血展开了解。依病变血管两端直径及长度,选取相应支架。支架直径需同狭窄近端血管直径相同,以确保最佳的贴壁性。于造影图下,将将SpideRX美国EV3公司研制的血栓保护设备,经狭窄处朝颅内至颈内动脉破裂外口,若病变严重,较患侧颈内动脉眼动脉段直径小、及直径<4mm,便需对狭窄处以相应型号球囊展开预扩。然后选取适宜的自膨氏支架跨过血管狭窄处,把支架送达预想处释放。支架彻底释放后,再查正侧颈动脉像,看支架成形的颈内动脉与颅内诸动脉显影是否达到要求及操作时栓子脱落形成的脑梗塞。指由置入动脉鞘起至拔除动脉鞘,为手术操作时间。

1.4 围手术期处理

28例病人,术前24h与术后1周持续进行心率、血压、心电图等监测,术后血压偏高以葡萄糖5%+10mg硝酸甘油50mL泵入静脉适当降压治疗,控制于120～70mmHg。血压过低,多巴胺于补液、扩容时泵入静脉。术后100mg/d口服肠溶阿司匹林,75mg/d玻立维。3个月后停服玻立维,终生口服1次/d、100mg阿司匹林。

1.5 统计方法

采用SPSS 11.0软件。

2 结果

2.1 治疗结果

28例病人,4例术后短暂性低血压;持续性低血压14例,对病人行补液、扩容,以血管活性药物多巴胺等泵入静滴,1～6d皆恢复,无同低血压有关并发症。病情程度超过75%的18例,12例狭窄长>15mm,术前进行预扩者10例,支架直径选取＞1mm健康段颈总动脉直径者为7例,术前低血压者7例。

2.2 支架置入后形成持续低血压的因素研究

2.2.1 单因素原因 术时＞1h、病变程度＞75%、有低血压史、病变长度、颈动脉直径小于支架直径、术前用球囊预扩等为术后持续性低血压产生原因(P＜0.05)。

2.2.2 多因素原因 手术时间＞1h、病变长度>15mm、低血压病史、颈动脉直径小于支架直径,是术后低血压产生的多因素原因。

3 讨论

据文献显示,支架置入,以创伤小、见效快、安全有效为颈动脉狭窄治疗的有效手段。颈动脉狭窄多于颈总动脉分叉处及颈内动脉起点处,支架置入常需覆盖颈动脉窦,围手术期低血压形成普遍。

28例病人,术后短暂性低血压4例,持续性低血压14例,原因为支架置入时或置入后颈动脉窦受刺激。术中导管与导丝操作愈久对颈动脉窦刺激愈强、术后支架持续刺激,将诱发迷走神经张力上升,反射性诱发心率减缓与血压降低。支架直径选取＞1mm健康段颈总动脉直径7例,支架可以经过狭窄血管,不考虑以球囊预扩及后扩,选取稍大支架,希望以支架自膨影响狭窄动脉尽量改善。本措施费用降低,术时减少,支架贴壁性提高,可对颈动脉窦刺激增加,持续低血压发生机率提升。本组资料亦表明低血压病史亦为持续性低血压形成的危险因素之一,也许此类患者基础血压低,迷走神经的张力较高,因支架刺激,持续性低血压于术后更易形成。据研究结果及相关文献,颈动脉狭窄支架成形术持续性低血压的产生也许与以下因素相关:(1)支架置入自膨式支架渐达最大扩张,其对颈动脉窭刺激持续过程久,反射性诱发的低血压亦需持续相应时间;(2)颈动脉内膜及动脉粥样硬化斑块,于支架置入后表面被撕裂,导致颈动脉壁的顺应性被调整,颈动脉受体的敏感性被转变。

[1]王力.颈动脉狭窄支架置入常见并发症研究[J].中国临床神经外科杂志,2009,11:234～235.

[2]林祥.颈动脉狭窄支架成形术发生低血压的分析[J].中国医师进修杂志,2010(8).

[3]朱晓.颈动脉狭窄支架成形术并发症的研究[J].华北国防医药,2011(1).