急性脑梗塞超选择性动脉接触性溶栓致颅内出血六例报道

付建红，姚声涛，邓棋方，徐丽明

（遵义医学院第三附属医院 神经内科，贵州遵义563002）

急性脑梗塞是神经系统常见病，致死率及致残率高，超选择性动脉接触性溶栓是抢救、治疗急性脑梗塞的首选方法之一，但溶栓的时间窗要求在6h以内，我院选用的溶栓药物是尿激酶。尽管近年来有不少作者报道过急性脑梗塞溶栓治疗的现状及治疗方法，但是关于超选择性接触性动脉溶栓后并发症状性颅内出血国内文献的报道极少，现将我院应用超选择性动脉接触性溶栓治疗急性脑梗塞发生颅内出血病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例为确诊急性脑梗塞患者32例，其中男20例，女12例；年龄42~78岁，平均58岁；发病至就诊时间2.5~8h，4例超过6h；11例于入院前24h有短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)，26例有高血压病史，8例有风心病（房颤），18例有冠心病史，10例有糖尿病病史。术前行血常规、心电图、凝血功能、头颅CT、碘过敏试验及输血前检查，术前National Institutesof Health Stroke Scale(NIHSS)评分4~38分，平均17.30+6.52分，Gcs3~14分，平均10.20+3.50分，术前血糖（GLU）7.30+2.56mmol/L，2例行头颅CT检查见水肿明显，但无明显梗塞灶（责任病灶）。

1.2 治疗方法

1.2.1 适应症标准 参照国内外动脉溶栓的病例入选标准，我们制定的病人入选标准是：①年龄为35~80岁；②严重的神经功能缺失症状，前循环急性脑梗塞患者上下肢肌力Ⅲ级或以下，后循环患者有意识障碍；③头颅CT无明显脑梗塞病灶；④近期（3个月内）无大手术、上消化道出血或脑出血病史，无严重造血系统疾病史；⑤无严重肝功能衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭情况；⑥血压控制在180/100mmHg以下；⑦凝血功能正常；⑧家属同意。

1.2.2 给药方法 术前常规予扩血管药物及法舒地尔静点，以扩容和预防术中导管及导丝过度刺激血管壁所致脑血管痉挛，穿刺股动脉成功后根据我们的经验静脉推注3000u肝素，比实际全身肝素化量低，以后每小时追加1500u，术中首先对高度可疑的血管（责任血管）进行造影检查，确定阻塞血管予超选择性局部动脉溶栓以缩短脑缺血时间，对未能确定者则行主动脉弓，双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影以明确病变血管，选用Cordis公司Prowler14溶栓微导管，在微导丝的引导下将微导管送至血栓形成部位，继续在微导丝的引导下穿越血栓，再次通过微导管行超选择性造影，确认血栓的远端位置，然后通过微导管注入尿激酶，尿激酶的使用方法是首先将50万单位溶于50mL生理盐水中，按每分钟1万U的速度注入，其中1/3注入血栓的远端，1/3注入血拴处，1/3注入血栓近端。术后常规复查头颅CT，排出颅内出血后继续抗凝，抗血小板，扩容，控制血压等治疗。

1.3 统计学处理 全部结果以Spss10.0软件包处理。

2 结果

行超选择性动脉接触性溶栓共32例；其中颈内动脉系统28例，颈内动脉闭塞16例，大脑中动脉10例，大脑前动脉2例；椎基底动脉系统4例，基底动脉尖2例，基底动脉起始部1例，基底动脉中段1例。尿激酶用量40~100万u,平均62.5+20.8万u；血管再通情况以（Thrombolysis in Myocadial Infarction,TIMI）分级评定，总体血管再通率56.8%，发病6h内血管完全再通率62.8%，6h以上至8小时血管完全再通率50%。

症状性颅内出血（Symptomatic Intracarnial Hemorrhage,SICH）6例，其中4例为供血区点片状出血，未融合成血肿，2例因出血量大血肿破入脑室，脑干受压死亡，另外椎基底动脉系统1例患者，因溶栓后（尿激酶用量100万u）血管未开通，脑干及小脑梗塞死亡，本组患者症状性颅内出血发生率为18.78%。其余患者平均住院时间18.82+9.52d，术后3dNIHSS9.20+4.82，较术前显著下降（<0.001），术后3周及3个月通过电话随访评定日常生活活动Barthel指数及GOS预后评分。3周Barthel指数52.21+20.67，3个月 B arthel指数76.52+16.54，GOS：Ⅴ级20例，Ⅳ级6例，Ⅲ级2例，Ⅱ级1例，恢复良好率70.38%。

3 讨论

研究发现，正常脑组织的血流供给为50~80mL（每分钟100g脑组织），如果供血动脉发生闭塞，当血流量降至10mL以下时脑组织将发生不可逆性脑梗塞，而血流量在10~20mL时，如果能够及时恢复血流供给，脑细胞仍能够恢复正常的电活动，神经元得到挽救。动脉溶栓治疗的目的是恢复闭塞血管的血流，挽救尚未梗死的神经元[1]。近年来由于对脑血管疾病临床研究的深入，对颅内外侧枝循环的理解以及对低灌注脑梗塞的认识，从而为一部分超过6h时间窗的患者赢得了溶栓治疗的机会[2]。本组患者32例，颈内动脉系统28例，椎基底动脉系统4例，经超选择性动脉溶栓后，总体血管再通率为56.8%，平均住院日为18.82+9.52d，术后3d NIHSS评分较术前显著下降（<0.001），术后瘫痪肌力恢复率为70.3%。但症状性颅内出血6例，其中4例为供血区呈片状出血，未融合成血肿，内科保守治疗后好转，2例因出血量大，且血肿破入脑室脑干受压死亡。

超选择性动脉溶栓致症状性颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症，发生率为4%~20%[3]，本组为18.7%，分析原因我们总结如下：①由于应激反应的存在，卒中后部分患者会出现血糖增高，尤其是糖尿病患者，目前研究表明，早期高血糖通过促进细胞内酸中毒，细胞外谷氨酸聚集，破坏血脑屏障至使半暗带脑组织存活减少，乳酸产物增加，从而加重病情，增加梗塞的体积，这样可能就相对缩短了治疗的时间窗，影响溶栓效果，使颅内出血的风险增大[4,5]；②特别是脑梗塞患者，其阻塞部位多在颈内动脉起始部，严重的缺血必将同时造成脑组织的微血管损伤，使血管壁完整性丧失，通透性增加；当血管再通后红细胞渗出，引起出血性梗塞，由于应用尿激酶和肝素后，使症状性颅内出血增加[5，6]；③溶栓过程中应严格控制血压在180/100mmHg以下，溶栓过程中及溶栓后血压过高易引起灌注压突破，导致症状性颅内出血，我们的经验是将血管完全再通的患者血压控制在140~160/70~90mmHg；④应用微导管和微导丝时，一定要动作轻柔，缓慢进行，严密观察微导丝的行进情况，以防动脉夹层的发生，特别是对颅内血管而言，可能机械性损伤血管导致症状性颅内出血。

动脉超选择性动脉溶栓能够显著改善急性脑梗塞患者的预后，但是有较高的症状性颅内出血率，因此，尽早溶栓，管理好血压，严格遵循溶栓适应症，仔细阅读头颅CT片，轻柔操作，适量应用尿激酶，特别是在血拴形成处应用配合机械性溶栓能有效减少症状性颅内出血的发生。

[1] Madden K.Optimal timing of thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke[J].CNS Drugs,2002,16(4):213-218.

[2] 严腊梅.超选择性动脉内溶栓治疗急性脑梗塞的观察及护理[J]，护士进修杂志,2O00.15（5）：355-356.

[3] Eckert B,Kucinski T,Pfeiffer G,et al.Endovascular therapy of acute vertebrobasilar occlusion:early treatment onset as the most important factor[J].Cerebrovasc Dis,2002,14(1):42-50.

[4] Eckert B,Kucinski T,Neumaier-Probst E,et al.Local intra-arterial fibrinolysis in acute hemispheric stroke:effect of occlusion type and fibrinolytic agent on recanalization success and neurological outcome[J].Cerebrovasc Dis,2008,15(4):258-263.

[5] kidwell CS,Saver JL,Cameado J,et al.Predictors of hemorrhage transformation in patients receiving intraarterial thrombolysis[J].Stroke,2009,33(3):717-724.

[6] Bourekas EC,Slivka AP,Shah R,et al.Intraarterrial thrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stroke[J].Neurosurgery,2009,54(1):39-46.