颈脊髓损伤患者肺部功能的康复护理

韩秀慧 安林芝 安丽媛

1)河南焦作市中站区人民医院 焦作 454000 2)河南焦作市人民医院 焦作 454000

脊髓损伤,尤其是高位颈部损伤(例如颈4、颈5损伤),常常由于肋间肌肉失去活动而靠仅存的膈肌运动来完成呼吸动作,因而呼吸和咳嗽的力量减弱,痰不易咳出,久而久之,痰阻塞了支气管、气管,造成肺不张、肺炎而产生呼吸困难,甚至使病情恶化。肺部感染是颈髓损伤的严重并发症,是颈脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此,这类患者应做好肺部功能的康复护理。我院骨科自2005-03～2010-03共收治颈脊髓损伤患者56例,通过有效的康复护理,临床效果良好,现报告如下。

1 临床资料

本组患者56例,男35例,女21例;年龄16～75(平均45.5)岁。病因:外伤22例,颈椎病34例;完全脊髓损伤15例,不完全脊髓损伤41例。有2例由于呼吸衰竭而死亡;1例家属放弃抢救自动出院。本组均在全麻下42例行前入路椎体次全切除植骨内固定术,14例行后入路单(双)开门椎管减压术。术后随访6个月～4 a,患者均有不同程度的功能恢复,效果满意。

2 康复护理

2.1 呼吸功能的训练 (1)鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹气球,以促进肺膨胀。(2)吸气训练:护理人员用手掌轻压患者紧靠胸部下方1/3处,交代患者全神贯注地吸气。(3)呼气训练:患者吸气时用单手或双手的方法在上腹部施加压力,呼气时突然松手来帮助患者维持正常的呼吸功能,预防和减少肺部感染。(4)腹式缩唇呼吸的方法:患者一手放胸前,一手放于腹部,吸气时尽力挺腹,头部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气排出,呼吸按节律进行,呼吸时间之比1∶2或1∶3;教会病人用鼻子吸气,口呼气,呼气时将嘴唇皱起,如吹口哨使呼出的气受到阻力,从而加强小气道张开的时间,帮助病人把痰液咳出。(5)膈肌力量训练:嘱咐患者深呼吸,护士双手至于剑突下或上腹部,在吸气时同时施加一定的压力。重复10～15次/d,可逐渐改善和增加膈肌的活动。能坐的病人不宜久卧床,应经常取坐位多活动双上肢(主动或被动)以利胸部被动活动,促进呼吸功能恢复。

2.2 严密观察患者的呼吸状况 观察呼吸的深浅度、频率、节律,每4 h听诊患者两肺呼吸音,如有痰鸣音明显的呼吸困难、口唇发紫、憋气或者发烧、咳嗽,痰中有血丝或黏稠浓痰,应立即通知医生予以处理,不可延误。

2.3 定时翻身扣背 由下而上,由两侧向中央,反复进行5～10 min,为患者拍背时侧卧≥90°[1],并由两人进行,一人拍背且用身体抵住患者躯干,一人双手固定头颈部,以免振动致颈髓继发损伤。然后让患者做有效咳嗽,咳嗽前嘱患者深吸气后用力将痰咳出,咳嗽时,护士将两手固定在患者的胸部及上腹并轻度按压,帮助增加胸廓运动,有利于分泌物排出。应避免限制呼吸的固定和绑扎,争取早日活动[2]。

2.4 雾化吸入 使用氧气雾化吸入的方法起到稀释痰液和局部排痰的作用。体位引流与有效吸痰相结合,有咳嗽反射的患者,在雾化吸入后,侧体位给予叩击背部,刺激咽部引起咳嗽反射,并指导有效地咳痰方法。对无力咳痰的患者,采用间歇吸痰的方法,将呼吸道的分泌物及时排出,正确吸痰,注意无菌操作;鼻吸痰管与气管吸痰管分开使用,吸痰时应先吸净口鼻分泌物,再吸气管分泌物。在吸痰前后给予高流量的氧气吸入,防止吸痰时发生低氧血症。

2.5 合理使用抗生素 定期进行痰培养,及时调整抗菌药物。如有痰色变化,伴有发烧应在医生检查后予以治疗,使用有效抗生素控制感染。

2.6 加强口腔护理 对病人家属进行口腔卫生宣教,每次用餐后漱口,早晚为病人做口腔护理,以预防呼吸道感染。注意卧室空气清新、流通,但避免受凉,穿好衣服到户外活动最为适宜。部分高位颈髓损伤病人需气管切开,使用呼吸机。特别要注意室内空气清洁和气管套管、吸引导管的更换、清洁,避免肺部感染。

3 结果

本组56例患者2例因呼吸衰竭而死亡,1例家属放弃抢救自动出院,8例肺部感染得到控制,其余均未发生肺部感染。术后随访,患者均有不同程度的功能恢复。

4 讨论

4.1 呼吸衰竭和呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症人体有胸式呼吸和腹式呼吸,胸式呼吸由肋间神经支配的胸间肌来完成。而腹式呼吸由膈神经支配的膈肌收缩来完成。膈神经主要由颈4组成。颈脊髓损伤,肋间肌全部麻痺,因此伤者能否生存取决于腹式呼吸能否存在。颈4以上的损伤,呼吸衰竭早期死亡;颈4以下的损伤,才能保留腹式呼吸。但由于胸式呼吸消失,呼吸非常费力,呼吸表浅,无力咳痰,一般1周内即产生坠积性肺炎。其结果因呼吸感染难以控制或痰浓堵塞而窒息死亡。

4.2 颈髓损伤致神经传导障碍 颈髓损伤可导致支配呼吸肌神经传导障碍,引起呼吸肌麻痹,造成呼吸困难,由于呼吸功能障碍,患者排痰能力下降,加上长期卧床,抵抗力下降等因素,加深了肺部感染,如不能保持呼吸道通畅,感染就不能很好的得到控制,因此,采取有效地护理措施和方法,保持呼吸道通畅,辅助患者吸痰,及时清理呼吸道的分泌物,是预防和控制感染的重要措施。

4.3 腹式缩唇呼吸训练 可预防呼吸道塌陷,促使更多的肺泡参与交换,促进肺内血液循环,同时进行有效地咳嗽排痰动作训练,有利于膨胀肺部,改善通气和供氧,使患者能主动排出呼吸道分泌物。

4.4 膈肌训练 高位脊髓损伤由于膈神经受累,使膈肌运动发生障碍,加强膈肌力量训练,可增强膈肌的收缩力,增加膈肌运动幅度,改善呼吸困难症状。

4.5 脊髓损伤的康复时间 脊髓损伤康复在早期即应开始,在受伤后有两种情况:一是需手术治疗,二是保守治疗。只要病情稳定、无其他合并损伤,康复即应开始。有效地护理措施和方法的实施是颈髓损伤患者预防和控制感染的重要环节。

[1] 丁俊琴,赵莉.颈椎损伤患者卧位及翻身方法的探讨[J].护士进修杂志,2008,9(23):852.

[2] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:198.