扩张性心肌病合并心力衰竭的临床诊断与治疗

叶裕良

（广东省东莞市横沥人民医院，广东东莞 523460）

扩张性心肌病（DCM）是指心肌纤维肥大，细胞核固缩变形或消失，心内膜中胶原和弹性纤维增加及运行性病。主要表现为左或右心室或双侧心室显著扩张，慢性心功能不全，最终表现为恶性心律失常和心源性猝死[1]。心力衰竭则是各种心脏疾病发展到一定阶段的必然产物。常见心脏病按照目前惯例予以系统药物治疗，都能达到有效缓解，但是再度受到外界不利诱因又再度心衰。唯独扩张性心肌病所致心衰一旦发展到显性阶段，治疗相当围难，不易缓解，需经常反复住院控制心衰，预后较差，甚至在住院过程还出现波动。现将笔者所在医院50例扩张性心肌病合并心衰患者的诊疗过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

DCM诊断符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织DCM诊断标准[2]，心功能按NYHA分级在Ⅱ～Ⅳ级的CHF住院患者共50例。其中男31例，女19例，平均年龄（54.2±10.3）岁；心功能分级：50例患者中Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级23例。

1.2 临床症状与体征

全部病例均有疲乏、心悸、胸闷、气短、稍活动后心率加快、心界扩大症状。心前区收缩期杂音持续存在41例（82.0%），舒张期奔马律38例（76.0%），肺底部细小湿性罗音33例（66.0%），咳嗽、吐白色泡沫样痰25例（50%），下肢水肿、在踝关节上至傍晚逐向上25例（50%），颈静脉充盈28例（56.0%），肝肿大33例（66.0%）。

1.3 辅助检查

（1）胸片：心脏增大，心/胸＞50% 50例（100%）。（2）心电图：窦性心动过速41例（82.0%），左室大及左室面高血压25例（50%），房早、房速、房颤、房扑、室早32例（64.0%），ST段压低29例（58.0%），异常Q波20例（40.0%）。（3）彩超：全心扩大以左室左房扩大为主，并伴有右房右室扩张50例（100%），心内少量积液17例（34.0%）。（4）超声心动图：左室内径（56.00±10.68）mm，左室舒张末期内径（70.22±7.02）mm，室间隔厚度（8.31±1.26）mm，左室后壁（8.23±1.32）mm，EF（23.3±8.04）%，肺动脉压（53.9±18.33）mmHg。二尖瓣返流：轻度5例，中度32例，重度12例；三尖瓣返流：轻度2例，中度15例，重度20例。（4）化验检查：肝肾功能正常，免疫指标IgG、IgA、IgM下降；电解质：有15例患者轻度低钾与低镁，占30.0%。

1.4 治疗方法

治疗方案采取去除诱因，常规心衰治疗如强心苷、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，并积极处理其他合并症如感染、电解质紊乱，病情稳定后改为口服。基本治疗是：血管紧张素转换酶以直接ACEI（卡托普利12.5mg，3次/d渐增至25～50mg，3次/d。或依那普利2.5mg，2次/d渐增至5～10mg，2次/d）利尿剂（螺内酯＋氢氯噻嗪）间断用药，地高辛每日0.125～0.250mg，倍他乐克每日6.25mg渐增至25～50mg。这样治疗3个月后，若心功能达Ⅰ级时，逐渐停用利尿剂及强心苷，单以倍他乐克维持，但仍需根据病情调整剂量。

1.5 疗效标准

治愈：心功能恢复Ⅰ级；好转：心功能改变1～2级；未愈：未达以上标准[3]。

2 结果

经药物联合治疗后，本组50例患者中，心胸比值减小、LVDd值趋于缩小、EF值有所提高、心衰症状减轻、心功能提高1～2级。好转出院者40例（80%），心衰症状及心功能无改变、自动出院者5例（10%），心衰加重死亡5例（10%）。住院（12.5±8.5）d。

3 讨论

DCM以左心室或双心室扩张与收缩功能受损为特征，发病率较高，一旦临床出现充血性心力衰竭（CHF），则猝死率高，预后极差，5年生存率不及50%[4]。DCM所致CHF，其血流动力学异常是交感神经兴奋增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，内屏功能受损，久而久之形成心脏重塑，心功能日益恶化[5]。DCM合并CHF目前尚无针对性的特异疗法，临床上以控制心力衰竭、改善心功能为主。但近年来研究表明联合应用利尿剂、ACEI、β阻滞剂，可有效改善患者症状，延长寿命。利尿剂可减少血容量、降低心脏负荷，传统的强心苷类的药物有正性肌力作用，二者用于治疗心力衰竭有肯定疗效，但是能否提高长期生存率、改善预后仍不肯定。β受体阻滞剂治疗扩张性心肌病心衰的主要机制是慢性心力衰竭的心脏β受体密度下调，而应用β受体阻滞剂可使起密度上调，恢复心脏对β受体兴奋的敏感性，提高正性肌力药物的疗效，并对儿茶酚胺的心脏毒性有保护作用，使心率减慢，降低心肌耗氧量，抗室性心率失常，降低猝死率[6]。本研究结果显示，早期诊断和治疗，除去心力衰竭诱发因素，联合强心苷、利尿剂（间断）、ACEI、β阻滞剂，能较快地控制病情，提高患者的生活质量，改善预后。

[1] Sarpe N，Doughty R. Epidemiology of heart failuie and ventricular dyafunction[J]. Lancet，1998，352（supp1）：3-7.

[2] 王吉耀. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：318-328.

[3] 陈燕. 原发性扩张性心肌病合并心力衰竭的临床特点及护理体会[J].中华现代护理学杂志，2005，2（14）：1326-1327.

[4] Prystowsky EN. Prevention of sudden cardiac death[J]. Clin Cardiol，2005，28（11）：112-118.

[5] 王铁汉. 扩张性心肌病心力衰竭药物联合治疗效果及随访分析[J]. 中国卫生产业，2007，4（48）：98.

[6] 李拴在. β受体阻滞剂治疗扩张性心肌病30例分析[J]. 山西医药杂志，2008，37（9）：792.