新型影像技术在肺癌早期诊断中的应用及诊断价值

刘 丹 李为民

肺癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤，50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和死亡率均迅速上升，死于恶性肿瘤的男性患者中肺癌已居首位。目前，肺癌患者的5年生存率仍不足15%，是人类生命的最大威胁之一［1］。肺癌高死亡率的主要原因是患者就医时，往往已经处于晚期，因此，探索高效、安全的检测手段，提高肺癌早期诊断率，是改善肺癌患者生存及预后的重要途径。

近年来，随着肺癌研究领域的深入进展，不断出现新的诊断仪器应用于临床，提高了肺癌的早期诊断率，如正电子发射断层摄影(positron emission tomography，PET)，经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration，TBNA)，超声支气管内镜(endobronchial ultrasound，EBUS)，以及内科胸腔镜。目前已有许多研究评估过这些检查方法在肺癌诊断和分期中的作用地位，本文仅就这些技术在肺癌早期诊断中的应用和诊断价值做一简要综述。

一、正电子发射断层摄影(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)

PET-CT是于20世纪90年代初应用于临床的，它是PET和CT两种先进技术有机结合的新型影像设备。PET-CT能够反映活体组织细胞的代谢功能。在肺部疾病中，尤其是对孤立性肺结节的诊断具有独特的优势［2］。PET-CT最常用的显像剂是发射正电子的放射性核素18F标记的脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，其结构与天然葡萄糖的结构类似，能够滞留在细胞内，而不会被完全代谢，因此评价细胞内所滞留的18F-FDG量，可以反映细胞内糖代谢的程度［3］。与正常细胞相比，肺癌细胞具有异常旺盛的糖酵解生物学特性，需要更多的糖原，而且摄取能力增强，因此可浓聚较多的18F-FDG。通过体外显像仪探测18F-FDG所发射的γ射线而成像，可将肿瘤组织与良性病变及正常组织区分开来，并定位18F-FDG摄取部位。从而达到诊断疾病和鉴别的目的。

PET-CT对于无法定性的肺部孤立性结节的诊断表现出较高的灵敏性。Hirai等［4］对57例经胸腔镜病理确诊的孤立性结节患者行PET-CT检查，结果显示PET诊断的准确性与敏感性明显高于其他检查，手术前使用PET-CT检查可有效地减少不必要的手术。在纵膈淋巴结肿大患者中，PET-CT比传统CT评估淋巴结性质更敏感。文献荟萃分析结果显示，PET-CT对于纵隔淋巴结炎肿大诊断的敏感率和特异性分别为100%和78%。PET阴性预测价值受到许多因素影响，其中包括对FDG摄取活性，肿瘤部位等。某些非恶性肿瘤细胞也能够增加FDG摄取，造成假阳性，如肉芽肿病变、活动性肺结核等。因此，PET-CT阳性淋巴结患者仍需要排除淋巴结组织样本良性病变。反之，糖代谢率低的肺癌细胞可能存在不摄取或者摄取量很少的情况，比如细胞分化程度较高，生长缓慢的细支气管肺泡癌等，因此PET-CT也容易出现假阴性结果。

PET-CT对小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)诊断价值的研究相对比较少，现有的一些研究结果因为样本量相对较少，结果也存在差异，因而对其在SCLC中的诊断价值尚难做出评估。PET-CT对于颅内转移及淋巴结转移的敏感率和特异性均超过90%，尽管目前尚缺乏大规模的临床研究证实，也未常规使用PET-CT进行诊断［5］。

二、经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration，TBNA)

TBNA是一种被广泛应用的支气管内镜技术，用于气管、支气管黏膜下肿物以及气管旁肿大淋巴结的活检。由于TBNA技术具有操作相对简单、微创、涉及纵隔淋巴结区域广、可重复性强的优点，因此在肺癌纵隔淋巴结分期中也备受重视。Nazan Kacar等［6］采用TBNA及常规方法诊断95例黏膜下病变患者，结果显示，TBNA诊断阳性率为72.2%，显著高于常规活检，如果TBNA再结合常规活检可将诊断阳性率提高至83.3%。TBNA对于肺癌纵隔淋巴结分期中也具有重要价值，CT和PET-CT检查不能充分确定肺癌分期，只有病理活检才能确认诊断。纵隔镜被认为是淋巴结活检的金标准，但其创伤较大，可重复性差且合并症多，而TBNA的创伤小、特异性高，尽管仍有气胸、纵隔积气，及出血等不良反应，但是TBNA仍作为一种安全手段应用于诊断纵隔淋巴结肿大。但是目前文献报道其诊断价值差异较大，荟萃分析结果显示TBNA的敏感性和特异性与淋巴结的大小和位置，以及操作者的经验、肿瘤类型、所使用的探针以及细胞学检查等相关［2］。有文献分析结果显示，TBNA诊断率的特异性很高，但其敏感率仅为39%，而且取决于不同的患者群体［7］。

三、超声支气管内镜(endobronchial ultrasound，EBUS)

为了克服盲法TBNA穿刺取样，实时EBUS开始应用于临床。超声支气管镜是一种在支气管镜前端安装了超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下TBNA。EBUS搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。EBUS+TBNA的主要适应证为:①肺癌患者淋巴结分期;②肺内肿瘤的诊断;③诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大;④纵隔肿瘤的诊断［8］。采用EBUS穿刺肺门和纵膈淋巴结(lymph nodes，LN)也可诊断肺癌。一项在502例纵隔或肺门淋巴结肿大患者(淋巴结平均直径1.6 cm)的临床研究中显示，穿刺了572个肿大淋巴结，诊断敏感性达94%，特异性为100%，阳性预测值为100%，且无并发症出现，同时，纵膈淋巴结分期的敏感率和特异性分别为94%和100%［9］。EBUS不仅可以应用于纵膈及肺门淋巴结活检，也可以用于毗邻大气道的肺内肿瘤活检。采用EBUS检测19例患者的恶性肿瘤，除2例患者失败外，其他17例患者的诊断都被手术结果所证实。EBUS对于恶性肿瘤的诊断的敏感率为93%，特异性高达100%，阴性预测价值为96%［10］。EBUS对于气管旁及隆突下侵袭肿瘤的诊断率也明显优于纵隔镜(91%vs 78%，P=0.007)［11］。

四、内科胸腔镜(medical thoracoscopy)

进展期肺癌是胸腔积液的主要原因，当胸水分析及胸膜活检失败时，就需要考虑胸腔镜检查。内科胸腔镜通过直视胸膜病变，可提高诊断的阳性率，对癌性胸腔积液诊断率可达95%以上［12-14］。内科胸腔镜操作与外科胸腔镜不同，不需要全麻和插管单侧肺通气，可在局麻下完成，相对简单易行。然而，尽管内科胸腔镜具有高度特异性，但始终不能够作为不明原因胸腔积液的首选方法。目前，对于临床上怀疑恶性胸腔积液的患者何时采用有创检查尚无明确标准。Ferrer等［15］研究分析了恶性胸腔积液患者临床征象，这些患者经胸腔镜确诊为恶性肿瘤，结果发现具备以下4个特点的患者经胸腔镜检查证实为恶性肿瘤:①胸腔积液症状持续1个月以上;②无发热;③血性胸腔积液;④胸部CT提示恶性肿瘤。所以，具备上述特点的患者可积极行胸腔镜检查，以免延误诊断。

尽管诊断肺癌的新技术不断进步，但这些方法各有优缺点。因此，选择恰当的诊断方法，提高肺癌诊断率和正确分期，同时减少患者的创伤与医疗费用，达到早期、适当治疗，将是改善肺癌患者5年生存率的重要策略。

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