肥厚性硬脑膜炎16例临床分析

刘新平， 张桂芬

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一种以颅内硬脑膜局灶性或弥漫性增厚和纤维化炎性反应为特征的中枢神经系统少见疾病，以慢性头痛、多组脑神经麻痹、小脑性共济失调［1］为主要临床表现。目前国内对该病报道较少，认识不足，误诊率高，现回顾性分析16例HCP患者的病因、临床表现、影像学特点及治疗，提高临床医生对该病的认识，进而提高正确的诊治率，改善患者预后。

1 临床资料

一般资料:本院1998年1月～2010年12月收治的HCP患者16例，其中男性9例(56%)，女性7例(44%);男女比例1.29∶1;年龄19～68岁，平均47.2岁。临床表现:亚急性起病者2例，慢性起病者14例。首发症状为头痛11例，视力障碍2例，头晕1例，复视1例，意识障碍1例。临床症状为头痛16例(100%);脑神经麻痹10例(63%)，其中受损的神经为:外展神经8例，动眼神经6例，三叉神经3例，视神经、听神经各2例，滑车神经、面神经各1例;共济失调4例(25%);头晕3例(19%);意识障碍2例(13%);癫痫2例(13%)伴精神症状1例(0.06%)。既往史:副鼻窦炎2例，中耳乳突炎1例，颅脑外伤1例，小细胞肺癌1例。实验室检查:13例行脑脊液检查，其中压力增高3例(分别为350、270、230mmH2O)，而余 10 例均在正常范围;9例脑脊液常规及生化有不同程度异常，其中细胞数增高6例(CSF细胞数13～38×106/L)，蛋白增高4例(0.49～2.3g/L);涂片行抗酸染色、墨汁染色、革兰染色、囊虫抗体等病原学检查，均未见异常;病理学检查均未见肿瘤细胞。16例血常规检查中4例白细胞增高(白细胞数12.3～15.4×109/L)。血沉增高2例(分别为29mm/L及38mm/L)。12例行风湿3项、狼疮全套、免疫全套、肿瘤12项检查均未见异常。

2 神经影像学检查

头部 MRI检查使用 SIEMENS公司生产的ACANTO1.5T MRI，扫描序列包括 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。扫描层距1mm，层厚5mm，横轴位取T1WI、T2WI、FLAIR 及 DWI序列，冠状位和矢状位取T1WI。16例患者均行头部平扫+增强，增强扫描于注射造影剂后行横断面、冠状面及矢状面T1WI扫描。16例均见硬脑膜增厚强化，以小脑幕及大脑镰多见，硬脑膜增厚呈非对称性、非均匀性，多呈条带状或斑块状，小脑幕与大脑镰的强化则表现为两侧呈轨道样强化，中心线样无强化区。其中累及小脑幕(10例)、大脑镰(7例)、双侧鞍旁海绵窦区(6例)、大脑凸面硬脑膜(4例)、岩骨尖硬脑膜(3例)。硬脑膜增厚呈弥漫型(累及多个部位)10例，局限型6例，T1WI呈与脑皮质相等或略低信号、T2WI呈低信号。4例伴发相邻脑实质损害，呈斑片状长T1长T2异常信号影，增强后可见不规则强化。

3 治疗及预后

16例患者均采用类固醇激素治疗，地塞米松10～20mg qd静滴1w或甲基强的松龙500～1000mg qd静滴3～5d，再改强的松口服，逐渐减量至停用。3例患者同时使用抗生素。住院时间2w～1个月，所有患者症状均有好转，头痛减轻或消失(16例患者头痛症状于用药2～5d开始减轻，11例出院时头痛消失)，脑神经麻痹及共济失调症状明显好转。5例在治疗过程中因激素减量、停药而出现病情加重或复发，经加大激素用量后症状改善。13例患者复查头部MRI，增厚的硬脑膜明显改善。

4 讨论

病因:HCP的病因复杂，根据病因分为继发性HCP(SHCP)和特发性HCP(IHCP)。特发性HCP无明确病因，有报道［2］指出特发性HCP多伴有免疫学指标异常，因此许多学者认为特发性HCP与免疫疾病存在共同的自身免疫发病机制［3］。继发性HCP常继发于一些感染性疾病，如中耳乳突炎、耳道炎、鼻窦炎、颅骨骨折;病原菌多见结核杆菌、念珠菌、梅毒螺旋体、铜绿假单胞菌、黄曲霉菌等，也有EB病毒感染导致HCP的报道［4］。病原菌直接或随血液循环感染硬脑膜。但并非所有的继发性HCP均能得到细菌学检查证实。此外，继发性HCP还见于颅内肿瘤、胶原血管病(如POEMS综合征，类风湿关节炎等)、再生障碍性贫血等。本组患者中合并副鼻窦炎2例，中耳乳突炎1例，颅脑外伤1例，小细胞肺癌1例，推测这可能是这些患者的致病因素。

临床表现:HCP可发生于任何年龄，50～60岁好发，其临床表现因发生部位不同而各异。头痛是最常见的症状，多为持续性，常为枕部或全头部钝痛，本研究中所有患者均出现头痛。头痛的原因为硬脑膜慢性炎性刺激或肥厚的硬脑膜压迫静脉窦影响静脉回流导致颅内压增高［5］。其次为脑神经麻痹，引起脑神经麻痹的原因为炎症损害营养颅神经的血管和肥厚的硬脑膜直接压迫脑神经，视神经、动眼神经、外展神经受累多见，故患者多出现眼部症状，如视力进行性减退、复视，有的则表现为眶上裂综合征。小脑性共济失调是因为小脑幕肥厚压迫小脑脚所致。硬脑膜局部明显肥厚，引起脑实质受压，可出现单瘫、偏瘫，也可有癫痛发作。硬脑膜肥厚引起硬膜窦狭窄，可继发硬膜窦血栓形成，以上矢状窦常见。本组患者中有10例出现脑神经麻痹，4例出现小脑性共济失调，均为相应部位硬脑膜增厚压迫所致。此外少数患者还可出现意识障碍、精神异常等，还有罕见的以脑积水为主要表现。

辅助检查:HCP的头部CT多无异常表现，MRI对HCP的诊断非常重要，是临床诊断HCP的依据，也是病变范围和严重程度及评价疗效的主要手段。MRI可见硬脑膜局部或弥漫性肥厚，病变在T1、T2相呈低信号或等信号，增强扫描可见强化，在T1像更明显，强化影代表增生的纤维组织及炎性区域。局部硬膜肥厚病灶多位于小脑幕、双侧额部硬脑膜、大脑镰等处，有时可出现硬脑膜及病灶周围脑组织水肿。弥漫性硬脑膜肥厚可见线性或结节性强化，结节性强化表明硬脑膜肥厚不均等，可能与硬脑膜反复感染或不同部位感染程度不均有关，提示预后较差。病史较长的患者肥厚的硬脑膜可出现钙化，CT在显示钙化方面有明显优势。本组患者均行头部MRI平扫，1例未见异常，其余15例可见小脑幕、大脑镰等处局部或弥漫增厚，增强扫描后16例均可见强化。故对临床怀疑肥厚性硬脑膜炎而头部MRI平扫无异常时应行增强扫描，以免漏诊。

诊断及鉴别诊断:HCP以中老年患者多见，多呈慢性或亚急性病程，临床表现为原因不明的头痛、多组颅神经损害，可伴脑实质损害症状。头部MRI表现硬脑膜肥厚可明确诊断，硬脑膜活检是诊断该病的金标准。本病应与下列疾病相鉴别:(1)各种类型脑膜炎:主要侵犯软脑膜，MRI可见软脑膜沿脑沟有增强效果，而硬脑膜炎病灶多局限于硬膜。(2)肿瘤:转移瘤或斑块型脑膜瘤可表现为沿硬脑膜生长而呈新月型增厚并强化，但病变多较局限，且不均匀，脑脊液检查多有异常，转移瘤一般多有原发癌病史，必要时可行脑膜活检。

治疗:根据病因进行针对性治疗，继发性HCP应结合病原学检查及药敏实验结果选择用药，特发性HCP与自身免疫有关，目前多采用皮质类固醇激素治疗。皮质类固醇激素常选用甲强龙、地塞米松、氢化可的松冲击治疗后逐渐减量。治疗中过早减药或停药会造成病情复发或恶化。免疫抑制剂治疗特发性HCP可选用咪唑嘌呤、环磷酰胺和甲氨蝶呤等，但副作用可能较大，有效性尚待证明。硬脑膜局部或弥漫性肥厚明显，出现脑实质或神经受压症状，可考虑手术治疗。本组患者均采用激素治疗，3例合用抗生素，取得较好疗效，5例患者激素减量后症状复发，经加大激素用量后症状缓解。

［1］Im SH，Cho KT，Seo HS，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis presenting with headache［J］.Headache，2008，48(8):1232－1235.

［2］韩燕飞，谢琰臣，王会刚.经病理确诊的肥厚性硬脑膜炎1例［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18(1):66.

［3］Bhatia R，Tripathi M，Srivastava A，et al.Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis and dural sinus occlusion:two patients with long-term follow up［J］.J Clin Neurosci，2009，16(7):937 －942.

［4］Okuma H，Kobori S，Shinohara Y，et al.A case of hypertrophic pachymeningitis with prolonged headache，attributable to Epstein-Barr virus［J］.Headache，2007，47(4):620 － 622.

［5］Hosler MR，Turbin RE，Cho ES，et al.Idiopathic hypertrophic pachymeningitis mimicking lymphoplasmacyte-rich meningioma［J］.J Neuroophthahnol，2007，2:95 －98.