量化评估围手术期直肠癌中医证候变化规律的研究概况

2011-08-15张兆宏浙江中医药大学第一临床医学院杭州310006

浙江中西医结合杂志 2011年11期

沈泳陈杰张兆宏浙江中医药大学第一临床医学院杭州310006

魏星张琪裘华森浙江省中医院

直肠癌是消化系统中仅次于胃癌和食管癌的最常见肿瘤，作为一种常见疾病，近年其发病率成逐步上升趋势[1]。中医古典医籍中无直肠癌的病名，对其的描述散见于“肠覃”、“癥瘕”、“肠癖”、“肠风”、“脏毒”、“积聚”、“锁肛痔”等病证中[2-3]。如《灵枢·水胀》篇云：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生”。宋·许叔微认为，“如下清血色鲜者，肠风也；血浊而色黯者，脏毒也”。《外科大成》记载：“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蛰，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水”，所述症状体征与直肠癌极其相似。笔者就近10年研究直肠癌中医证候规范化和量化及围手术期中医证候变化规律的相关文献综述如下。

1 中医证候规范化

中医经过几千年的发展，为应对复杂多变的临床疾病，各学术流派在临床实践过程中各显身手，理、法、方、药自成体系，造成证候学术语称谓繁杂，也造成证候概念模糊不清，如“食欲不振”，雷顺群在《中医系统辨证学》中称作“食少”，而邓铁涛在《中医证候规范》中称作“纳减”，《中医诊断学·脾与胃病辨证》（上海科学技术出版社，1984年第5版）中称作“纳少”[4]。中医证候规范化的工作自20世纪50年代开展至今，很多学者对此作了有益的探索。尤其是近年来，一些研究者运用流行病学、循证医学、数理统计学等方法进行中医证候标准化的研究，为临床诊治提供了一定的客观依据。如林素英[5]将中医辨证论治的特点与现代医学中最新的“循证医学”进行了对比，提出了两者的异同点，主张引入循证医学的思路和方法。李梢[6]从维度与阶度探讨中医证候的特征，主张通过有机结合“降维升阶”和“降维降阶”以助于引入数理、信息多学科方法，开辟证候标准化的新途径。所谓的规范化，是要寻找出（或者分析出）在当时能够表示这个症状本质特征的最小化属性集，并将结果反馈于临床，供临床医师参考[7]。

2 中医证候的量化

缺乏统一的辨证分型标准，是影响中医临床规范及疗效评价体系建立的关键所在。中医证候从早期的模糊定性诊断发展到半定量诊断，再到综合运用统计学、计量学等多学科理论与方法建立量化诊断标准，推动了证候标准化研究的总体进步[8]。在这方面，很多学者做了相当的工作，取得了一定的成果。如1980年代初，日本的寺泽捷年[9]便在血瘀证量化诊断研究中率先应用逐步线性回归分析的方法确定了血瘀证的诊断阈值，开创了中医证候计量诊断研究的先河。龚燕冰[10]等提出现阶段证候研究过程中比较理想的方法是根据研究目的，首先从临床入手，在临床研究取得一定研究成果后，选择几种诸如专家问卷、多因素回归分析、最大似然判别法、Logistic回归、因子分析、主成分分析、典型相关分析、结构方程模型等统计方法联合运用以制定证候量化表。王阶[11]等在流行病学调查的基础上，根5种疾病在血瘀证组和非血瘀证组中出现状况的差异对相关因素进行赋分，并以此为基础建立了血瘀证量化诊断标准，然后对量化诊断标准进行检验，最后建立程度分级标准。袁肇凯[12]等参照数理诊断最大似然法计算出中医心病气血证候（心气虚证、心血虚证、心脉瘀证）及对照组（肺气虚证、肝血虚证、肝血瘀证）临床主要症征的条件概率，并建立了中医心病气血辨证症征计量诊断指数表。朱文峰[13]明确了600个临床常见症状对各辨证要素的贡献度，并简要介绍了临床实际运用的方法。

3 直肠癌中医证候的规范化

单独对直肠癌中医证候进行研究的文献报道不多，因其与结肠癌有相似的病因、病机、证候及相应的治则，故文献中常将此二者合为大肠癌进行讨论。直肠癌的中医证型名称和证候类群与其它很多疾病一样，尚未得到公认的规范化。陈湘君在《中医内科学》（上海科学技术出版社2004年8月第1版）中将直肠癌分为以下六型并列出各型证候：①脾虚气滞：腹胀肠鸣，腹部窜痛，纳呆，神疲乏力，面色萎黄，大便溏薄，舌质淡红，苔薄腻，脉濡滑。②湿热蕴结：腹胀腹痛，里急后重，下迫灼热，大便黏滞恶臭或黏液血便，纳少，口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。③瘀毒内阻：腹胀腹痛拒按，腹部扪及包块，里急后重，便下黏液脓血，舌质紫黯，有瘀斑，苔薄黄，脉弦或涩。④脾肾阳虚：腹痛绵绵，喜温喜按，消瘦乏力，面色少华，畏寒肢冷，胃纳减少，大便溏薄，次数频多，或五更泄泻，舌淡，苔薄白，脉沉细。⑤肝肾阴虚：五心烦热，头晕目眩，低热盗汗，口苦咽干，腰酸腿软，便秘，舌质红少苔或无苔，脉细弦或细数。⑥气血两虚：神疲乏力，面色苍白，头晕目眩，唇甲色淡，食欲不振，反复便血，脱肛，便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。屠德敬等[14]应用前瞻性、横断面调查方法，收集287例大肠癌患者四诊信息，采用聚类分析和主成分分析方法对资料进行分析研究，将287例大肠癌的中医证候分为5类，分别是脾虚湿阻证、气血亏虚证、阴虚内热证、湿热蕴结证、瘀血内停证，并运用主成分分析筛选出以下5类大肠癌症候群：①神疲懒言，短气，自汗，肢体倦怠，纳呆，恶心呕吐，口淡无味，便溏或泻，舌胖大，舌有齿痕，苔白，舌白;②面色苍白，面色萎黄，爪甲色淡，腰酸，膝软，手足发麻，失眠，心烦，胸闷，口苦，眩晕，苔少或无，脉细;③形体消瘦，五心烦热，盗汗，口或咽干，大便秘结，苔少津;④头身困重，腹痛，腹胀，肛门灼热，肛门坠胀，大便脓血，苔厚，腻苔，舌红，淡黄苔，脉滑，脉数;⑤舌紫，舌有瘀斑，薄苔，脉弦。王晓戎等[15]通过对35篇文献的规范化整理，总结出出现频率较高的六个大肠癌中医证型：湿热蕴结证、气血两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀毒阻滞证、寒湿困脾证。其证候分别为：①湿热蕴结证：腹部胀痛、拒按，下痢赤白脓血，里急后重，大便秘结或次数增多，纳呆，恶心呕吐，烦热口渴，口干口臭，肛门灼热，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。②气血两虚证：神疲乏力，气短懒言，面色苍白或无华，纳差，头晕目眩，心悸失眠，自汗，舌淡苔薄白，脉细无力或沉细无力。③脾肾阳虚证：腹部冷痛，喜温喜按，畏寒肢冷，大便稀溏或五更泻或滑脱不禁，纳呆食少，面色苍白，舌淡胖苔薄白，脉沉迟。④肝肾阴虚证：腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，口渴咽干，头晕目眩或耳鸣，腹痛隐隐，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉细数。⑤瘀毒阻滞证：腹部胀痛，拒按，食后饱胀，便下脓血或大便秘结，里急后重，腹有包块，舌质紫暗或舌面瘀斑，舌红苔黄厚腻，脉弦滑或弦细或涩。⑥寒湿困脾证：腹胀或腹部胀痛，纳呆食少，胸闷呕恶，神疲乏力，大便稀溏，夹杂不消化食物，舌淡胖苔白腻，脉细弱、濡滑或细濡。郑君等[16]采用数理统计分析方法对421例结直肠癌患者中医证候规律进行探讨，结果表明结直肠癌可分为脾胃亏虚、肝胃不和、肝肾阴虚、肠道湿热和脾肾阳虚型，各型证候为：①脾胃亏虚型：上腹痞闷，食后腹胀，食欲减退，口淡无味，大便溏薄，便次增多，排便无力，面色萎黄，舌色淡红，舌苔薄白，舌有齿痕，脉细弱；②肝胃不和型：腹部嘈杂，腹部胀痛，口苦，呃逆，泛酸，暖气，心烦易怒，胁痛，夜寐欠安，肠鸣，舌苔薄黄，脉弦；③肝肾阴虚型：头晕耳鸣，腰膝酸软，午后潮热，五心烦热，盗汗，便质干硬，舌色暗红，苔光剥，脉细数；④肠道湿热型：恶心，口干欲饮，饮食喜凉，腹部阵痛，肛门灼热，秘结难下，舌色红绛，舌苔黄腻，脉滑数；⑤脾肾阳虚型：腹痛隐隐，喜温喜按，饮食喜温热，气短，心悸，乏力，语声低怯，面色苍白，消瘦，畏寒怕冷，下肢浮肿，大便完谷不化，五更泻，舌色淡白，少苔，脉沉细。

由此可见，目前关于直肠癌的证型及证候尚未统一。通过对目前已发表的大量文献进行统计，我们发现以下六个证型最为多见，且取得较一致的认可：实证包括湿热蕴结型和瘀毒内阻型，虚症包括脾气亏虚型、脾肾阳虚型、气血两虚型和肝肾阴虚型等四个。

4 围手术期中医证候变化

郑君等[16]采用数理统计分析方法对421例结直肠癌患者中医证候规律进行探讨，结果表明结直肠癌可分为脾胃亏虚、肝胃不和、肝肾阴虚、肠道湿热和脾肾阳虚型，并指出脾虚在结直肠癌的中医证候中占主导地位。结直肠癌早期大多表现为肠道湿热证，中期多为肝胃不和或肝肾阴虚证型，中晚期以脾胃亏虚证型为主，晚期则以脾肾阳虚型多见。范小华[17]对95例大肠癌患者中医证候信息进行样品聚类统计分析后得出以下结论：患者术前以实证为主，术后虚证频数逐渐增多，湿热蕴结、气血瘀滞等实证多逐渐演变为气血两虚、脾肾阳虚和肝肾阴虚等虚证。屠徳敬等[18]对75例大肠癌化疗患者进行临床调查，观察化疗前后临床症状、舌象、中医单证和辨证分型的变化情况，结果示化疗后疲乏、恶心呕吐、纳呆、腰膝酸软、咽干以及淡白舌、舌边有齿痕、苔白腻等症状比化疗前发生频率增加。通过证候分析，发现化疗后比化疗前正虚类证候增多，邪实类证候减少。许云[19]运用大样本、多中心、横断面、前瞻性的临床流行病学调查方法对北京和上海两地218例根治术后大肠癌病例进行调查，结合临床实践，对大肠癌根治术后的患者辨证规律进行客观总结和分析。结果显示：针对大肠癌中医辨证规律向全国中医肿瘤界60名专家进行问卷调查，发现目前普遍认为大肠癌的发生与三脏二腑关系最为密切，三脏为脾、肺、肝，二腑为大肠、胃；在单证证型中，普遍的认为脾气亏虚是大肠癌术后的基本证型，在虚证中血虚和脾阳虚是最常见的证型，实证中以瘀血、湿热最为常见；多数专家认为湿热下注、瘀毒内结、湿毒内结等实证仍为大肠癌常见的证型。以单证证型模式对根治术后大肠癌病例进行调查，发现大肠癌根治术后患者多表现为虚证或虚实夹杂证，虚证者多表现为气虚证及阴虚证，实证者多以气滞证为主。

5 结语

证候是中医立法处方的依据，证候名称、分类和诊断标准的规范化是辨证论治规范化的基础和重要内容。证候规范化和量化的最终目的是以最大客观化来反应中医临床证候、简易临床中医证候统计及统计说明围手术期中医临床证候规律。中医辨证论治及疗效评价需要证据，需要用循证医学的方法进行检验，因此急需多中心、大样本、规范化的临床研究和客观科学的分析评价。就本文所探讨的围手术期直肠癌中医证候变化规律研究而言，直肠癌的中医证候名称、分类和诊断标准的规范化尚未达到可以最大客观化指导临床诊治的要求。

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