28例成人隐匿性支气管异物的临床分析

夏前明 黄 江 全 燕 张 怡 李福祥

支气管异物误吸大多以急诊的形式被诊治。支气管异物常见于15岁以下儿童，成人支气管异物远远少于儿童［1-3］。成人支气管误吸病史明显者，大多仍为急诊诊治。但部分成人支气管异物因为多种原因，长期滞留在支气管内而未被及时诊治，成为隐匿性支气管异物，进而产生一系列严重的后果［4-5］。为了提高临床诊治水平，笔者回顾性分析成都市3家三甲医院近五年收治的隐匿性成人支气管异物28例，现将结果报告如下。

临床资料

本组病例收集3家三甲医院近五年收治的支气管异物患者28例，其中男性12例，女性16例;年龄32岁～74岁，中位年龄61岁;原有基础疾病或特殊嗜好24例:其中脑血管疾病10例、慢性支气管炎10例、长期服镇静剂13例、长期酗酒8例、癫痫2例、精神病1例;仅4例表观健康。28例异物滞留时间病程均在2个月以上的12例，6个月以上的4例，12个月以上的4例，18个月的4例，24个月的2例，30个月的2例。临床表现:咳嗽咳痰28例、反复发热16例、喘息12、呼出气异味3例;肺部局限罗音22例、局部叩浊12例。影像学:肺部斑片影22例、肺不张18例、肺部占位12例、胸部显示高密度异物影像仅5例(均为纤支镜检术前准备的胸部断层扫描)。异物阻塞部位:右肺支气管22例，其中上叶4例、中叶12例、基底段6例;左肺6例，其中上叶2例、左主支气管4例。所有28例患者均系纤维支气管镜检查后即成功取出异物。异物类型:动物骨骼15例(猪骨8例、鸡或鸭骨4例、鱼骨3例)、义齿8例、塑料纽扣2例、保险丝卷1例、花生1例、蚕豆1例。镜下见肉芽样(包括新生物样)生长22例，支气管异物局部在纤支镜下可见黏膜水肿、糜烂、管腔脓液或脓苔及肉芽样生长。病例均取全部活检，并行局部处理。所有病例取出异物后，抗感染治疗5～10 d。病理活检结果22例均为慢性炎症改变。仅1例查见真菌菌丝与孢子，给予伏立康唑抗真菌治疗1疗程，复查纤支镜结果无异常发现。28例患者全部痊愈出院。

讨 论

隐匿性支气管异物目前尚无确切定义［4-5］，本组资料将符合以下条件者称为隐匿性支气管异物:①无明显误吸病史;②无典型支气管异物三期临床经过;③无阳性影像学表现;④纤支镜或手术证实为气管、支气管异物。支气管异物滞留多长时间为长期滞留，目前尚无确切的时间限定，我们参考咳嗽指南的分类方法，将支气管异物滞留时间在2个月以上的定为长期滞留。如此划分主要是基于支气管异物长期滞留会导致慢性咳嗽，而慢性咳嗽的病程为8周以上。支气管异物是非常容易被忽略的慢性咳嗽病因。本组28例的主要临床表现就是慢性咳嗽，所有病例均有此症状。因而，在慢性咳嗽的鉴别诊断时，尤其是表现为肺部感染，而抗感染治疗效果不佳，又无其他原因可以解释时，应考虑支气管异物可能是慢性咳嗽的病因之一。相对常见的病因而言，成人支气管异物的确发生率不高，因而时常被忽略。现行的咳嗽指南，无论国外还是国内，大多将支气管异物归入慢性咳嗽相对少见病因的其他项下。支气管异物的长期误诊是常见的事实，本组中1例误诊时间长达8年。也有文献报告1例肺实质异物，在受伤数十年后，向支气管迁徙成为支气管异物［6］。也有将肺结核、先天性肺疾病误诊为支气管异物［7-8］。

本组28例支气管异物患者的异物种类中，义齿比例较高。本组中位年龄为61岁，说明支气管异物长期滞留的患者年龄偏大，咽喉部及支气管等部位的感觉减退、会厌闭合协调性差;此外年龄大、长期酗酒或使用镇静剂等导致记忆力减退而不知异物何时误入支气管，未能及时就诊;28例中仅5例在纤支镜检术前准备的胸部CT显示高密度影像。大多数异物，包括鱼骨、塑料、植物等异物，普通胸片不显影而被忽略支气管异物的诊断，即使是胸部CT平扫，也可能因扫描的层距偏大而漏掉支气管异物。也有少数阅片不仔细而忽略细小的支气管异物证象。28例支气管异物中有6例为肺上叶异物，说明部分病例可能系睡眠或卧位时异物误入而没有明显呛咳。支气管异物的临床表现可分为初始期、无症状期和并发症期。多数隐匿性支气管异物直到出现并发症的症状，才引起患者注意而就诊。如果没有早期呛咳的初始病史，加之影像学检查无阳性发现，极易误诊。为了及早确诊隐匿性支气管异物，对慢性咳嗽、肺部感染时间长而抗感染治疗效果差的患者，都应该及时进行纤支镜检查，这是目前诊断隐匿性支气管异物行之有效的办法。

支气管异物传统治疗方法为外科手术［9］，随着纤维支气管镜配件的丰富和操作技术的熟练，成人支气管异物的治疗大多采用局麻下纤维支气管镜取出，比较安全，患者损伤也小。本组28例患者均采用此法取出支气管异物。文献［10］曾报告2例患儿采用纤支镜取异物，1例患儿异物取出过程中，异物滑脱引起窒息死亡;另1例纤支镜插入时，反射性痉挛诱发心跳骤停死亡。这可能因患儿气道本身比较狭小，纤支镜在气道内还要占据一定空间，纤支镜手术大多采用局部麻醉，患儿手术时配合差，这些因素构成了患儿用纤支镜取支气管异物的潜在危险。因此，对于儿童的支气管异物，还是采用硬质气管镜全身麻酔下摘取更为安全，

本组28例支气管异物长期滞留，其中22例导致支气管黏膜局部呈肉芽样或新生物样生长，虽然，病理活检结果为慢性炎症改变，但1例发现真菌菌丝与孢子，提示异物长期滞留可以引发真菌感染，是否引发其他损害还不能完全排除。因而，对出现镜下组织学异常改变者，应该常规进行活检送病理检查，以免遗留后患。

1 林小平，雷明盛.支气管镜诊治支气管异物10年回顾研究［J］.中国实用医药杂志，2009，4(11):15-16.LIN Xiao-ping，LEI Ming-sheng.10 years retrospective studies on bronchoscope in foreign body in bronchus［J］.Chin J Pract Med，2009，4(11):15-16.

2 吴天清，戴志辉，廖晓彬.54例成人支气管异物误诊分析［J］.川北医学院学报，2008，23(6):585-586.WU Tian-qing，DAI Zhi-hui，LIAO Xiao-bing.Misdiagnosis analysis of foreign body in bronchus in 54 adult cases［J］.J North Sichuan Med Coll，2008，23(6):585-586.

3 Kim DY，Choi WY，Cho YK，et al.Epidural emphysema and pneumosecrotum caused by bronchial foreign body aspiration［J］.Korean J Pedia，2007，50(8):785-788.

4 Yilmaz A，Akkaya E，Damadogla E，et al.Occult bronchial foreign body aspiration in adults:analysis of four cases［J］.Respiraology，2004，9(4):561-563.

5 Bist SS，Varshney S，Kumar R，et al.Negleted bronchial foreign body in an adult［J］.JK Science 2006，8(4):222-224.

6 Bogedain W，Migration of shrapnel from lung to bronchus［J］.JAMA，1984，251(6):1862-1863.

7 张建亚.先天性左侧肺缺如误诊支气管异物2例［J］.山西医科大学学报，2009，40(3):285-286.ZHANG Jian-ya.Misdiagnosis of congenital pulmonary absent on the left as foreign body in bronchus:2 cases［J］.J Shanxi Med Univer，2009，40(3):285-286.

8 李赞华，汪光荣，杨桔英.支气管结核误诊为支气管异物10例临床分析［J］.江西医药，2008，43(12):1324-1325.LI Zan-hua，WANG Guang-rong，YANG Ju-ying.Clinical analysis of misdiagnosing bronchial tuberculosis as foreign body in bronchus in 10 cases［J］.Jiangxi Med J，2008，43(12):1324-1325.

9 刘 磊，郭 梅.外科治疗支气管异物9例［J］.蚌埠医学院学报，2008，33(4):458-459.LIU Lei，GUO Mei.9 cases of surgical treatment in foreign body in bronchus［J］.J Bengbu Med Coll，2008，33(4):458-459.

10 沙志荣，张振新.2例支气管异物手术失败原因分析［J］.现代中西医结合杂志，2001，10(6):540.SA Zhi-rong，ZHANG Zhen-xin.Cause falling analysis of foreign body in bronchus in 2 cases［J］.Modern J Integr Chin Trad Western Med，2001，10(6):540.