肛瘘诊治研究进展

朱 锐 张平生 沈 霖△ 刘建国 谢纪文 杨 巍韩 晔 陆 虹 张 巍 胡 婕

1华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科,武汉 430022

2上海中医药大学附属曙光医院肛肠科,上海 200021

肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤相通的一种异常通道,是肛周脓肿的慢性化阶段[1],其临床表现特点主要为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿及瘙痒等。在整个外科历史上,肛瘘对于患者和医师来说都是一个令人心烦的疾病。国外有学者[2-4]报道,每十万人口有8.6人罹患肛瘘(非特异性肛瘘占90.4%,结核性肛瘘占0.2%,医源性肛瘘占3.3%,肛裂发展成的肛瘘占3.3%,溃疡性结肠炎并发的肛瘘占1.5%,克罗恩氏病并发的肛瘘占1.3%),平均年龄38.3岁,男女比例为1.8∶1.0,年龄小于15岁的患者多为男性。我国尚无权威的肛瘘流行病学报告。

1 肛瘘的诊断

准确诊断是治疗的前提,事实上,多数低位肛瘘依据仔细的指诊即可确诊,无需影像学检查。但是在当前的医师执业环境下,手术前明确瘘管与肛管直肠环的关系显得很有必要。

1.1 超声内镜检查

超声内镜检查简便、迅速,容易被患者接受。操作时患者取左侧卧位或俯卧位,探头轻柔的插入远端直肠,边查边退,内括约肌看似一个低回声环包绕肛管,外括约肌回声则密度不均。由于瘘管内口通常正好位于探头的表面,故此法尤其适用于术前寻找内口的位置。

在超声内镜下查找内口有三个判断标准:①通过括约肌间瘘道探查到内括约肌(阳性预测值:80%);②内括约肌明显缺损(阳性预测值:79%);③明确的上皮下瘘道合并局限性的括约肌缺损(阳性预测值:94%)。联合运用这三点体征的总体敏感度为94%(特异性:87%,阳性预测值:81%)[5]。

Lindsey等[6]学者为评估肛门肛管超声诊断肛瘘的诊断价值,收集38例连续就诊的肛瘘患者于术前予以肛门肛管超声检查。结果提示:在确定肛瘘的有无及位置方面,肛门肛管超声检查与麻醉状态下检查一致率达84%;有1例患者行肛门肛管超声检查时未发现肛瘘,后于麻醉状态下检查时发现;有5例行肛门肛管超声检查确诊为肛瘘的患者于麻醉状态下检查时未能察觉到瘘管存在。肛门肛管超声检查结果为9例(38%)患者的手术提供了有利的信息;发现了2例隐蔽的括约肌缺损;将3例原本诊断为低位肛瘘的患者纠正诊断为高位肛瘘。

但超声内镜存在两个明显缺陷:①超声波不足以穿透外括约肌(高频换能器更是如此),因此该法可能漏诊一些瘘管的存在;②由于感染和纤维化的组织在超声内镜下均为低回声表现,因此该法很难区分复发的脓肿与纤维变性的残余瘘道。

Choen等[7]学者甚至认为该法并不比肛门指诊有更好效果。他们收集38例连续就诊的肛瘘患者用于比较肛门指诊与超声内镜在描述肛瘘解剖结构方面的准确性。结果提示:肛门指诊准确定位了26个内口(共33个内口),29个主瘘管(共34个主瘘管),15个支管(共21个支管);超声内镜准确定位了26个内口,24个主瘘管,10个支管,两者比较差异无统计学意义。

双氧水超声可明显提高瘘道及内口诊断的准确性。K ruskal等[8]学者利用双氧水超声检查了60余例肛瘘患者,体会到该法有利于探查瘘管的存在、数目及构造,利于手术者选择适当的手术方式。

Buchanan等[9]学者也认为双氧水超声对于寻找复发的或复杂的肛瘘病例的主瘘管和内口有利。他们收集了19例肛瘘患者,注入双氧水前后均行三维超声重建技术观察,两个有经验的影像科医师独立地分析超声诊断结果并将之与磁共振成像及手术探查结果比较。结果显示:三维超声及双氧水三维超声均发现大部分的内口(19/21 vs 18/21)、主管(17/21 vs 15/21)及支管(13/19 vs 12/19)。尽管两种方法诊断意义相当,双氧水产生的气泡可使瘘管及内口看起来更明显。

1.2 瘘管造影术

满意的瘘管造影可显示瘘管走行、分支及内口位置,但近年来瘘管造影已被确证为不是诊断肛瘘的一线检查手段。该检查方法关于内口和瘘管延伸的假阳性结果已经被屡次报道。Kuijpers等[10]学者为了评估瘘管造影术在肛瘘中的诊断价值,对比分析25例肛瘘患者的瘘管造影结果与手术探查的结果,发现瘘管造影术的准确率只有16%,假阳性率达10%,而且可能对患者身体造成不利的影响。

瘘管造影术存在两大缺陷:①慢性瘘道可能是开放的,但是大多数急性瘘管实际上是炎性肉芽组织形成的条索状结构,并无明确的管道,注入造影剂仅能显示瘘管的一部分[11];②瘘管造影不能使括约肌显影,术者只能猜测瘘管与括约肌的关系,手术存在一定的盲目性。需要特别强调的是:手术者切不可单凭造影剂在肠腔的位置来确定内口的位置,因为造影剂可从内口处逆流蔓延,如果盲目轻信而妄行手术,可能造成医源性的肛瘘。因此瘘管造影术可能只在联合磁共振成像和(或)超声内镜的情况下对患者有益。

1.3 计算机体层摄影术

CT具有较好的软组织分辨率,可立体的显示瘘管的形态及其与周围组织的相互关系,有利于手术方案的设计[12-13]。然而,最新的文献报道显示,CT尽管可较好地描述瘘管本身形态,但不能精确地辨别瘘管的解剖学类型。这是因为瘘管组织对CT的衰减与括约肌及脂肪层类似。

Schratter-Sehn等[14]学者收集25例克罗恩氏病患者,试图比较经直肠(或经阴道)内镜超声检查术与CT检查在诊断肛瘘、肛周脓肿、低位盆腔炎症方面的优劣。术后结果显示:①经直肠(或经阴道)内镜超声检查术在诊断肛瘘与低位盆腔炎性浸润方面优于CT检查(内镜超声检查正确诊断14例肛瘘、11例低位盆腔炎症;CT仅正确诊断4例肛瘘、2例低位盆腔炎症);②两种检查方法在诊断肛周脓肿方面准确率相当;③CT能正确诊断直肠旁筋膜及脂肪组织炎性浸润,内镜超声检查术无此功能。

1.4 磁共振成像

磁共振影像学优势在于:①多维成像;②高软组织分辨率,因此MRI可较清晰的显示瘘道的解剖学特征。许多学者将MRI的诊断结果与最终外科手术的结果相对照,证实了其诊断肛瘘的准确性。

Lunniss等[15]学者于1992年进行了一个前瞻性研究来评估磁共振成像诊断肛瘘的价值:16例肛瘘患者(24～66岁,平均年龄42岁)术前行磁共振成像,术后发现其中14例患者瘘管走行及内口位置与磁共振成像所报告之结果高度一致。

Scholefield等[16]学者认为肛瘘患者术前无需例行磁共振扫描,但对于复杂肛瘘患者,该检查方法显得尤为重要。他们为了评估磁共振成像在疑似肛瘘患者中的诊断价值,让一名不知晓磁共振成像结果的肛肠外科医师在局部麻醉下行手术治疗。结果提示:33例临床诊断为肛瘘的患者被纳入试验,27例患者手术证实确系肛瘘,磁共振成像检查到42%的瘘管,63%的内口,33%的外口及50%的肛周脓肿。

在诊断克罗恩氏病并发的复杂肛瘘方面MRI具有不可替代的诊断价值。Beets-tan等[17]学者收集了56例肛瘘患者,术前均行磁共振成像(其中24例为肛瘘初次发作患者,17例为复发肛瘘患者,15例为克罗恩氏病并发的肛瘘)。结果证实:磁共振成像为12例患者(克罗恩氏并发肛瘘患者6例,复发肛瘘患者4例,初发肛瘘患者2例)提供了重要的不易察觉的额外信息,磁共振成像诊断瘘管的敏感度和特异性分别为100%和86%,诊断肛周脓肿的敏感度和特异性分别为96%和97%,诊断马蹄形瘘的敏感度和特异性均为100%,诊断内口的敏感度和特异性分别为96%和90%。

1.5 麻醉下检查

如要在超声内镜的基础上设计出一套明确的手术操作步骤,麻醉下检查显得尤为必要。麻醉状态下,仔细的指诊通常可触及沿瘘管走行的硬结,挤压硬结有时可见内口有脓液流出。牵拉外口有时可见内口处凹陷。

在麻醉状态下,软质球头探针可由外口探入,从内口穿出,从外口注入双氧水也有利于内口查找。肛窦有时被误认为内口,区别方法是肛窦是比较浅的凹陷。总之,如有可能,麻醉下行超声内镜检查对于显示瘘道及确定内口非常有价值。

2 肛瘘的治疗

肛瘘的治疗要达到5个目的:①明确肛瘘的解剖结构;②排脓;③清除瘘管;④避免复发;⑤尽量保全肛门括约肌的完整性,避免肛门失禁。

2.1 瘘管切开术

遵照普遍的经验法则,瘘管在以下几种情况下可行切开术:①男性患者,包绕一半外括约肌的后方瘘管;②男性患者,包绕1/3括约肌的前方瘘管;③女性患者,包绕1/3括约肌的后方瘘管。然而,由于患者可能有产科损伤病史、肛门周围手术史(例如肛裂侧切术)及先天性畸形等,具体的临床操作仍然需要依据患者括约肌的个体情况而定。

肛瘘切开术是最彻底的治疗方法,但只适用于非常低位的肛瘘,高位肛瘘若行瘘管全程切开必将导致肛门失禁。当碰到低位或括约肌见肛瘘时,我们通常会考虑是选择瘘管切开术还是挂线术。如果存在疑虑,最好是选择挂线术以保全肛门功能。

尽管大多数肛瘘患者利用瘘管切开术可获痊愈并且无肛门失禁之虞,但是面对任何一个患者我们都要谨记尽量保全肛门括约肌。

2.2 挂线术

挂线术分挂实线与挂虚线两种。硅橡胶管、非吸收性尼龙缝线、橡皮筋等应用较多。

挂实线的目的:①以线代刀,利用挂线的机械作用使挂线内组织缺血坏死而缓慢切开,基底创面同时逐步愈合,一般不会造成肛门失禁;②所挂之线可起到引流作用,利于渗血渗液的排出以防止发生急性感染。

挂虚线的目的主要是起引流作用,多与其他手术方法合用。挂虚线最好不要将所挂之线本身打结,否则患者术后会觉累赘且不舒服。部分外科医师习惯于挂线的同时将瘘道支管行切开术使所挂之线仅包绕括约肌。有学者认为这可能毫无必要,因为肛瘘的最终根除只取决于内口的消除。

多数学者[18]认为挂线术是治疗各种类型肛瘘安全、简单而有效的方法。Theerapol等[19]利用该法治疗47例患者,其中33例患者于门诊无麻醉状态下手术,13例肛周脓肿并肛瘘患者及1例复杂性肛瘘患者在手术室行手术(简要操作方法如下:每个瘘管置入两根橡皮条,其中一条系紧作慢性切割用,另一条不系紧作引流用)。平均随访15周,失访6例,37例患者(78%)术后痊愈,1例术后复发的患者再予置入引流条后痊愈,所有患者伤口平均愈合时间为9周。

有报道[20]认为,挂实线术联合瘘管部分切开术治疗复杂性肛瘘疗效好且不影响肛门节制功能。Vial等[20]学者2006年―2009年间利用该术治疗复杂性肛瘘患者18例(简要操作过程如下:确定瘘管走行,切开齿线至内括约肌部分的瘘管,挂线包绕外括约肌直至瘘管内口被下移至肛门皮肤),随访16个月,术后所有患者痊愈且无一例发生肛门失禁。

Eitan等[21]学者于2000年―2006年间利用虚挂线术治疗41例经括约肌型肛瘘患者(平均年龄45.3岁,3例系克罗恩氏病并发的肛瘘患者,29例本次术前曾行肛瘘相关手术)。结果显示:平均挂线时间为3～7个月,术后5例患者出现早期并发症(1例伤口出血、4例伤口有脓性分泌物),远期随访发现,6例患者出现轻度肛门失禁,无一例出现严重肛门失禁,70.5%的患者1次治愈,19.5%的患者2次手术后痊愈。

前人发明挂线术治疗肛瘘原本是为防止术后肛门失禁,但近年来也有大量文献[22]报道,应用此术后患者存在肛门功能障碍,容易导致肛管锁孔畸形,不宜作为治疗高位肛瘘的首选方法。

Marks等[23]学者总结分析了1968年―1973年间在StM ark's医院行挂线术治疗肛瘘的793例患者的疗效(其中16%为表浅型肛瘘,54%为肛管括约肌间型肛瘘,21%为经肛管括约肌型肛瘘,3%为肛管括约肌上型肛瘘,3%为肛管括约肌外型肛瘘,3%为未分类肛瘘;有249例为难治性肛瘘患者),治疗后随访结果显示,基本上所有患者伤口痊愈,未见复发,但肛门功能保存并不理想(挂线治疗的患者中17%出现不同程度的肛门失禁)。

Williams等[24]学者将74例肛瘘患者分为4组:分期瘘管切开治疗组24例、挂实线治疗组13例、短期挂线引流治疗组14例、长时间挂线引流治疗组23例(该23例均为克罗恩氏病并发的肛瘘患者)。第1组有2例术后复发(8%),13例术后出现轻度肛门失禁(54%);第2组无一例术后复发,但7例术后轻度肛门失禁(54%);第3组有2例术后复发(14%),5例术后出现轻度肛门失禁(36%);第4组痊愈11例(48%),有9例术后复发(39%),3例最终行直肠切除术,6例术后出现轻度肛门失禁(26%)。由此学者们认为,长时间的挂线引流法治疗克罗恩氏病并发肛瘘可一定程度保护肛门节制功能,但一旦移去引流条,病情很可能复发。

2.3 前徙瓣

Hym an[25]认为瘘管切开术可使大多数肛瘘患者安全的治愈,然而一些复杂的肛瘘患者(例如直肠阴道瘘、高位经括约肌肛瘘、克罗恩氏病并发的肛瘘)不适于行瘘管切开术,直肠前徙瓣术对于许多难治的、复杂的肛瘘患者来说是一个可以考虑选择的手术方式。但该手术务必在炎症缓解期进行。有学者提出的“黏膜前徙瓣(mucosal advancement flap)”的称呼是错误的,因为该瓣包括括约肌和黏膜两部分,将其称为“直肠前徙瓣(rectaladvancement flap,RAF)”比较合适。

该术简要操作步骤如下:术前患者作好充分的肠道准备,前方肛瘘患者取屈膝侧卧位,其他方位肛瘘患者取膀胱截石位。首先用电刀标记出“瓣”区:内口下5～10mm,内口两侧10～15 mm,括约肌间平面注入1∶400 000肾上腺素浸润,瓣须从最近的低位直肠拉起,以缝合后无张力为度。外口无需处理,但需从外口放置一引流管至瓣下,2～3 d后去除。

美国克立夫兰诊所Jones等[26]学者运用直肠前徙瓣术治疗了肛瘘患者39例(23例直肠阴道瘘,12例直肠肛门瘘、4例直肠尿道瘘,19例为继发于克罗恩氏病患者,11例继发于产科损伤或外科损伤),平均随访25个月,最终清除了27例瘘管(69.2%,该27例瘘管有11例继发于克罗恩氏病,16例瘘管源于其他原因),其成功率为60.0%,如果除外克罗恩氏病并发肛瘘的患者,其成功率为76.9%。直肠前徙瓣术已成为该诊所治疗低位直肠阴道瘘的标准治疗方法,复杂性肛瘘治疗的候选方法。但急性直肠炎及恶性肿瘤患者是本手术的绝对禁忌证。

大多数学者[27-29]认为,直肠前徙瓣术是治疗复杂性肛瘘较好的手术方法,能较好保全肛门节制功能、保护肛门皮肤,对肛管测压及直肠顺应性均无明显影响。但近年陆续出现一些报道认为该术疗效并非如预期般理想。Schouten等[30]学者认为直肠前徙瓣术对于未手术过的患者疗效很好(87%),但对于术后复发的患者疗效欠佳。他们运用直肠前徙瓣术治疗44例高位经括约肌肛瘘患者,其中24例(55%)患者曾接受过手术治疗,随访12个月,33例(75%)患者成功治愈,其中无手术史或仅有一次手术史的患者治愈率达87%,有多次手术史的患者治愈率则仅50%;26例术前肛门括约肌功能正常的肛瘘患者应用直肠前徙瓣术后,38%的患者存在气失禁,12%的患者存在大便失禁。

2.4 纤维蛋白胶

纤维蛋白组织黏合剂早在1940年开始应用于外科临床。

Venkatesh等[31]通过一个小型临床试验(患者肠道准备后,术前常规应用抗生素,搔刮瘘管,瘘道内注入自体冷沉淀物制成的纤维蛋白胶),证实纤维蛋白胶是可用于门诊治疗复发肛瘘的微创手术方法,可较好的替代常规手术方法。

由于其操作简单,在过去的10年～15年间,纤维蛋白胶应用于肛瘘治疗的报道越来越多。

Buchanan等[32]学者报道,纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘成功率较高。其应用该术(先搔刮瘘道,后予双氧水及生理盐水反复冲洗,再予纤维蛋白胶灌注)治疗22例复杂性肛瘘患者(19例为经括约肌型肛瘘,1例为括约肌上型肛瘘,1例为括约肌外型肛瘘,1例为直肠阴道瘘),平均随访14个月,17例患者术后14 d左右伤口愈合(77%),3例患者术后16个月伤口愈合(14%)。

牛津大学的一个随机对照试验显示:在简单瘘管的治疗上,与瘘管切开术比较,纤维蛋白胶并未显示出明显的优越性;但在复杂肛瘘的治疗方面,纤维蛋白胶较常规手术方法(包括直肠前徙瓣)更胜一筹,且患者所受痛苦更小。该试验中,Lindsey等[18]学者将简单低位肛瘘患者与复杂肛瘘患者(高位肛瘘、克罗恩氏病并发肛瘘及有肛门失禁倾向的低位肛瘘患者)(直肠阴道瘘、急性肛周脓肿及有侧支的肛瘘患者均被剔除)随机分为两组:纤维蛋白胶治疗组与常规手术(肛瘘切开术、挂线引流术及直肠前徙瓣术)治疗组,两组患者性别、年龄、病程及随访时间相匹配。结果显示:纤维蛋白胶治疗的单纯肛瘘患者痊愈率为50%,瘘管切开术治疗的单纯肛瘘患者痊愈率为100%。所有患者术前、术后肛管测压无明显变化。纤维蛋白胶治疗组患者能较快返回工作岗位。两组患者疼痛评分相当,纤维蛋白胶治疗组患者舒适度评分较常规手术组高。纤维蛋白胶治疗的复杂性肛瘘患者有69%痊愈,常规手术治疗的复杂性肛瘘患者有13%痊愈(P=0.003)。但并非所有学者都看好该术在治疗肛瘘方面的价值。Aitola等[33]学者甚至认为纤维蛋白胶对于肛瘘患者(无论有无炎症性肠病)无效。其采用纤维蛋白胶治疗10例病因不同、类型各异的肛瘘患者(脊柱麻醉满意后,确定瘘管及内口位置,搔刮瘘道,双氧水反复冲洗,纤维蛋白胶灌注残存瘘道),9例患者术后仅1个月便复发,1例低位经括约肌型肛瘘患者在手术时未能成功确定内口位置,术后1个月随访时患者瘘管外口基本闭合,但术后6个月复发。

新近有学者报道,抗生素加纤维蛋白胶混合物是一种可在局部麻醉下治疗肛瘘的安全、经济、可重复操作、无痛的手术材料。Patrlj等[34]利用抗生素加纤维蛋白胶混合物治疗69例非特异性肛瘘患者(39例为括约肌间型肛瘘、30例为经括约肌型肛瘘,45例瘘管长度超过3.5 cm,剔除炎症性肠病、肠结核、放线菌病、肿瘤患者),术前对瘘管分泌物进行常规微生物学分析,如果对瘘管解剖类型有疑虑则行磁共振扫描,抗生素灌洗瘘道直至瘘管分泌物无法培养出微生物,用一特殊的探针对瘘管壁予以电凝以去除肉芽组织,将奥地利维也纳某公司生产的纤维蛋白胶加抗生素混合物从瘘管外口灌入直至其从内口流出。随访18～36个月(平均28个月),74%的患者痊愈,26%的患者术后复发(经括约肌型肛瘘与括约肌间型肛瘘各有9例复发;瘘管长度小于3.5 cm的患者术后复发率为54%,瘘管长度大于3.5 cm的患者术后复发率为11%;复发与否与瘘管长度有关,与瘘管位置无关)。

学者们报道的手术成功率有如此大的出入被归结为以下几点:①使用不同类型的胶;②不同的嵌入手段;③瘘管的复杂程度不同;④随访时间长短不一。

总的来说,纤维蛋白胶治疗肛瘘的优点在于:①手术操作较简单;②不破坏肛门括约肌。其缺点在于:如果治疗失败,肛周脓肿会再次复发,并且瘘管会变得比治疗前更复杂。故在放置纤维蛋白胶前务必清除急性脓肿并作好瘘道清创。瘘管愈复杂、瘘道愈长,纤维蛋白胶优势愈明显(该方法不适用于瘘管较短的直肠阴道瘘)。

2.5 肛瘘栓

近年来,有学者提出,肛瘘栓可在不损伤肛门括约肌的情况下治疗经括约肌型肛瘘。简要操作步骤如下:先行瘘管挂线引流8周以上→对瘘管外口清创→搔刮瘘管壁→反复冲洗瘘道→内口插入肛瘘栓。

Schwandner等[35]应用该术(以丝线为引导将肛瘘栓固定于内口)治疗60例患者,平均手术时间为23 min(13～50min),随访12个月,结果显示:62%的患者痊愈,19例患者术后复发,4例患者术后一直未见瘘管闭合,吸烟者及糖尿病患者术后痊愈率较低,无一例出现肛门失禁等术后并发症。

Chung等[36]和Adamina等[37]学者将1997年―2008年间收治的232例高位经括约肌型肛瘘患者分为4组:肛瘘栓治疗组、纤维蛋白胶治疗组、直肠前徙瓣术治疗组及挂线引流组,术后12周随访结果显示:4组治愈率分别为59.3%、39.1%、60.4%和32.6%(P＜0.01),认为肛瘘栓与直肠前徙瓣术治疗高位经括约肌型肛瘘成功率相当,但前者操作更简单、术后并发症少,且更经济适用,故肛瘘栓是更好的选择。

de Parades等[38]认为肛瘘栓治疗最好在局部麻醉状态下进行。其应用肛瘘栓(先挂线引流8周后再置入肛瘘栓)治疗30例复杂性肛瘘患者(男女各15例,平均年龄40.5岁),平均随访1年。结果显示:50%的患者痊愈,患者有无炎症性肠病及术后是否应用抗生素对手术预后影响不大,但局部麻醉状态下施行手术成功率较全身麻醉状态下手术成功率高(68.4%vs 18.2%success,P=0.02)。

但并非所有的文献资料都高度评价肛瘘栓的临床价值。

Safar等[39]学者报道,肛瘘栓治疗复杂性肛瘘成功率并非之前其他学者描述的那么高。2005年―2009年间他们应用肛瘘栓治疗35例复杂性肛瘘患者(男22例,女13例,平均年龄46岁;腺源性肛瘘患者31例,克罗恩氏病并发的肛瘘患者4例;11例患者为吸烟者,3例患者有糖尿病病史),失访3例,平均随访126 d,治愈率仅为13.9%(1例克罗恩氏病并发的肛瘘患者及4例腺源性肛瘘患者痊愈),失败原因为:瘘道感染需要再次置放引流条的占25.8%,肛瘘栓脱落的占9.7%,内口封闭不严密的占64.5%。

Thekkinkattil等[40]学者2006年3月―2007年9月间应用肛瘘栓(术后患者均口服抗生素)治疗各种类型肛瘘患者43例(平均年龄45岁,32例系肛腺感染所致),平均随访47周,结果显示痊愈率仅44%,治疗失败的患者中22%是由于肛瘘栓脱落所致。

有学者认为,尽管肛瘘栓为治疗肛瘘提供了一个全新的选择,但我们应该想办法改进操作以降低术后复发率。

Lawes等[41]学者报道,应用肛瘘栓治疗肛瘘成功率较低,但与直肠前徙瓣术联合应用可提高治愈率。其分析应用肛瘘栓治疗的20例患者的临床资料:17例为经括约肌型肛瘘,3例为肛门会阴瘘,10例曾有瘘管手术史,平均随访7个月,单纯用肛瘘栓治疗的患者术后只有24%痊愈,未愈患者中有29%术后出现急性脓肿,3例在置入肛瘘栓同时予直肠前徙瓣术治疗的患者有2例术后痊愈。

Echenique等[42]于2003年―2008年间应用肛瘘栓治疗肛瘘患者23例(均为非炎症性肠病患者),多元分析患者年龄、性别、瘘管位置、手术史、填塞肛瘘栓前挂线引流、术前肛门功能等对手术预后的影响。结果显示:14例患者(60%)痊愈,填塞肛瘘栓前挂线引流尽管会造成患者不适,但能提高手术成功率。

目前尚没有一种手术方法可适于治疗所有的肛瘘,具体选择哪一种或哪几种手术方法主要取决于手术者的经验[43]。

[1] GURER A,OZLEM N,GOKAK IN AK,et al.A novel material in seton treatment of fistula-in-ano[J].Am J Surg,2007,193(6):794-796.

[2] SAINIO P.Fistula-in-ano in a defined popu lation.Incidence and epidem iological aspects[J].Ann Chir Gynaecol,1984,73(4):219-224.

[3] DEEBA S,AZIZ O,SAINS PS,et al.Fistu la-in-ano:advances in treatment[J].Am JSurg,2008,196(1):95-99.

[4] FELT-BERSMA RJ,BARTELSMAN JF.Haemorrhoids,rectal prolapse,anal fissure,peri-anal fistulae and sexually transm itted diseases[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23(4):575-592.

[5] RICKARD M J.Ana l abscesses and fistu las[J].ANZ J Surg,2005,75(1-2):64-72.

[6] LINDSEY I,HUM PHREYS MM,GEORGE BD,et al.The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas[J].Colorectal Dis,2002,4(2):118-122.

[7] CHOEN SS,BURNETT S,BARTRAM CI,et al.Comparison betw een anal endosonography and digitalexam ination in the evaluation of ana l fistulae[J].Br J Surg,1991,78(4):445-447.

[8] KRUSKAL JB,KANE RA,MORRIN MM.Peroxide-enhanced analendosonography:technique,image interp retation,and clinical app lications[J].Radiographics,2001,21:S173-189.

[9] BUCHANAN GN,BARTRAM CI,W ILLIAMS AB,et al.Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal u ltrasound in fistu la-in-ano[J].Dis Colon Rec tum,2005,48(1):141-147.

[10] KU IJPERSHC,SCHULPEN T.Fistu lography for fistula-in-ano.Is it usefu l?[J].Dis Co lon Rectum,1985,28(2):103-104.

[11] BA RTRAM C,BUCHANAN G.Imaging anal fistula[J].Radiol Clin North Am,2003,41(2):443-457.

[12] GUILLAUM IN E,JEFFREY RB Jr,SHEA W J,et al.Perirectal inflammatory disease:CT findings[J].Radio logy,1986,161(1):153-157.

[13] YOUSEM DM,FISHMAN EK,JONES B.Crohn disease:perirectal and perianal findings at CT[J].Radio logy,1988,167(2):331-334.

[14] SCHRATTER-SEHN AU,LOCHS H,VOGELSANG H,et al.Endoscopic u ltrasonography versus computed tomography in the differential diagnosis of perianorectal comp lications in Crohn's disease[J].Endoscopy,1993,25(9):582-586.

[15] LUNN ISS PJ,ARMSTRONG P,BARKER PG,et al.Magnetic resonance imaging of anal fistu lae[J].Lancet,1992,340(8816):394-396.

[16] SCHOLEFIELD JH,BERRY DP,ARM ITAGE NC,et al.Magnetic resonance imaging in themanagemento f fistula in ano[J].Int JColorectal Dis,1997,12(5):276-279.

[17] BEETS-TAN RG,BEETSGL,van der HOOP AG,et al.Preoperative MR imaging of anal fistulas:Does it really help the surgeon?[J].Radiology,2001,218(1):75-84.

[18] LINDSEY I,SM ILGIN-HUMPHREYS MM,CUNN INGHAM C,et al.A random ized,controlled trial of fibrin g lue vs.conventional treatment for anal fistula[J].Dis Colon Rectum,2002,45(12):1608-1615.

[19] THEERAPOL A,SO BY,NGOI SS.Routine use of setons for the treatmentof anal fistu lae[J].Singapore Med J,2002,43(6):305-307.

[20] V IAL M,PARÉSD,PERA M,al.Faecal incontinence after seton treatment for anal fistu lae with and w ithout surgical division of internal anal sphincter:a systematic review[J].Co lorectal Dis,2010,12(3):172-178.

[21] EITAN A,KOLIADA M,BICKEL A.The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistu las:a long-term outcome[J].JGastrointest Surg,2009,13(6):1116-1119.

[22] RITCH IE RD,SACK IER JM,HODDE JP.Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula[J].Colorec tal Dis,2009,11(6):564-571.

[23] MARKSCG,RITCH IE JK.Anal fistu las at St Mark's H ospital[J].Br JSurg,1977,64(2):84-91.

[24] WILLIAMS JG,MACLEOD CA,ROTHENBERGER DA,et al.Seton treatment of high anal fistu lae[J].Br J Surg,1991,78(10):1159-1161.

[25] HYM AN N.Endoanal advancement flap repair for comp lex anorectal fistulas[J].Am JSurg,1999,178(4):337-340.

[26] JONES IT,FAZIO VW,JAGELM AN DG.The use of transanal rectaladvancement flaps in the management of fistu las involving the anorectum[J].Dis Co lon Rectum,1987,30(12):919-923.

[27] JOO JS,W EISS EG,NOGUERAS JJ,et al.Endorectal advancement flap in perianal Crohn's disease[J].Am Surg,1998,64(2):147-150.

[28] M ILLER GV,FINAN PJ.Flap advancementand core fistu lectom y for complex rectal fistula[J].Br JSurg,1998,85(1):108-110.

[29] KREIS ME,JEH LE EC,OH LEMANN M,et al.Functional results after transanal rectal advancement f lap repair of trans-sphincteric fistu la[J].Br J Surg,1998,85(2):240-242.

[30] SCHOUTEN WR,ZIMM ERM AN DD,BRIEL JW.Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas[J].Dis Co lon Rectum,1999,42(11):1419-1423.

[31] VENKA TESH KS,RAM ANUJAM P.Fibrin glue app lication in the treatmento f recurrent anorectal fistu las[J].Dis Colon Rectum,1999,42(9):1136-1139.

[32] BUCH ANAN GN,BARTRAM CI,PH ILLIPS PK,et al.Efficacy of fibrin sealant in themanagementof comp lex anal fistu la:a p rospective trial[J].Dis Colon Rectum,2003,46(9):1167-1174.

[33] A ITOLA P,H ILTUNEN KM,M ATIKA INEN M.Fibrin glue in perianal fistu las-a pilot study[J].Ann Chir Gynaecol,1999,88(2):136-138.

[34] PATRLJL,KOCM AN B,M ARTINAC M,et al.Fibrin glue-antibioticm ixture in the treatment of anal fistulae:experience with 69 cases[J].Dig Surg,2000,17(1):77-80.

[35] SCHWANDNER T,ROBLICK MH,K IERER W,et al.Surgica l treatment of comp lex anal fistulas w ith the ana l fistula p lug:a prospective,multicenter study[J].Dis Colon Rectum,2009,52(9):1578-1583.

[36] CHUNG W,KAZEM I P,KO D,et al.Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of comp lex anal fistu las[J].Am JSurg,2009,197(5):604-608.

[37] ADAM INA M,HOCH JS,BURNSTEIN M J.To p lug or not to p lug:a cost-effectiveness analysis for comp lex anal fistula[J].Surgery,2010,147(1):72-78.

[38] de PARADES V,FAR HS,ETIENNEY I,et al.Seton drainageand fibrin glue injection for complex anal fistulas[J].Colorecta l Dis,2010,12(5):459-463.

[39] SAFAR B,JOBANPUTRA S,SANDSD,et al.Anal fistula p lug:initial experience and outcomes[J].Dis Colon Rectum,2009,52(2):248-252.

[40] THEKKINKATTIL DK,BOTTERILL I,AMBROSE NS,etal.Efficacy of the anal fistu la plug in comp lex anorectal fistu lae[J].Colorectal Dis,2009,11(6):584-587.

[41] LAWESDA,EFRON JE,ABBASM,et al.Early experience with the bioabsorbab le anal fistu la p lug[J].World J Surg,2008,32(6):1157-1159.

[42] ECHENIQUE I,M ELLA JR,ROSADO F,et al.Puerto Rico experience with plugs in the treatment of anal fistulas[J].Bol Asoc Med P R,2008,100(1):8-12.

[43] WH ITEFORD MH.Periana l abscess/fistu la disease[J].Clin Colon Rectal Surg,2007,20(2):102-109.