子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用

曹晓彬，吴琳娜

（1.铜川市妇幼保健院，陕西 铜川 727007；2.泾阳县医院，陕西 咸阳 713700）

产后出血是产科常见的严重并发症，是指胎儿娩出后，24 h内阴道出血量大于500mL。[1]以前出现难治性产后出血经过常规按摩子宫、促子宫收缩、对症等治疗后效果差，只能剖腹手术，为抢救生命，甚至切除子宫。2008年以来应用双侧子宫动脉选择性造影及栓塞术（后简称双侧子宫动脉栓塞术），对难治性产后出血的治疗取得较满意效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008年3月—2011年1月铜川市妇幼保健院及泾阳县医院共10例产后出血病例应用双侧子宫动脉栓塞术。

1.2 一般情况

10例患者年龄21～42岁，孕次1～8次，8例为子宫下段剖宫产术，2例为阴道分娩；4例宫缩乏力，2例合并前置胎盘，2例子痫前期（重度），1例胎盘早剥，1例其他（宫颈管内血管出血）。

1.3 临床症状及诊治经过

10例患者于剖宫产术后或分娩后2 h内出血大于500mL，经常规治疗后阴道出血未减少或减少后再次出血增多，即行双侧子宫动脉栓塞术。

1.4 方法

常规消毒手术，局部麻醉。行单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点，以穿刺针向上刺入股动脉前壁，动脉血喷出后沿着穿刺针导入子宫动脉导管，引入右侧髂总动脉，完成置管。同步行盆腔动脉数字减影血管造影（DSA）明确出血部位，注入明胶海绵颗粒栓塞右侧子宫动脉，左侧同法。DSA造影证实栓塞成功后，退出导管。拔出导管，加压包扎。术后制动18 h给予预防感染及对症治疗。

1.5 随访

所有患者预后良好，3—6月无晚期产后出血及其他并发症发生。

2 讨论

随着围生医学及卫生保健的进步及发展，孕产妇死亡率明显下降。但孕产妇死亡原因仍以产后出血为第一位。

积极抢救产后出血是降低产妇死亡率的重要保证，正确测量产后出血，加强产后监护，能够早诊断，是抢救成功的关键，就要求接产者强责任心、严谨工作态度，目前大多工作人员使用目测法，出血量往往较实际出血量少很多，最多达一半之多。[2]而本院实行容积测量法，较准确地反应产妇出血情况。阴道分娩接产时，于胎儿娩出、羊水流尽后，将容器接于产妇臀下，收集血液，术后清洁产道，以量杯测量收集的血液。剖宫产负压瓶收集血液，手术结束后测负压瓶中血量，提高了产后出血准确性。近年来剖宫产率逐年升高，但剖宫产胎儿娩出后，产后出血量无统一标准。但经临床观察，剖宫产术后24 h失血量明显高于阴道分娩者，以上述标准诊断产后出血，剖宫产术后产后出血发生率高达53.7%，故剖宫产是产后出血的高危因素之一。减少不必要的医疗干预，降低剖宫产率，降低胎盘异常风险。监测产后出血不但在产时、术中，在产后及术后亦应监护到位，及时发现问题，避免失去抢救时机。包括：第三产程积极处理技术、米索前列醇片剂的使用、子宫按摩技术、纱条填塞等简单、有效的急诊处理。因地制推广简易产后出血防治方法和技术。制定防治技术流程，使所有工作人员熟悉流程，能及时发现产后出血，发现后熟练及时处理，什么时候应启动产科绿色通道，处理后效果不佳时，进一步治疗等步骤。

产后出血还可引起诸多并发症，如产后贫血、低血容量休克、产褥感染，甚至席汉氏综合征等；输血概率大大增加，而输血风险相应增加。[2]

所以孕期早期识别高危妊娠，提高产前检查水平。对前置胎盘、胎盘植入、产程过长，使用镇静药过多、麻醉过深、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等的产后出血高危人群进行超声、磁共振的早期筛查、诊断，产程中、产时及产后积极处理，严密观察；建立完善的急救绿色通道，保障血源供应；对产后出血抢救至关重要。

产后出血发生后一般经过积极保守治疗后，便可缓解，但有时会遇到难治性产后出血，因双侧子宫动脉栓塞术设备及技术要求高，过去基层不能应用此技术，只能行子宫次全切除术或子宫全切术来抢救产妇生命，是挽救孕产妇生命的重要手段，但同时也是一种严重不良的产科结局，对产妇来说身心受创、生活质量下降。

近年来使用双侧子宫动脉栓塞术，其有微创、可反复性的优点，两家医院一般使用高选择性子宫动脉造影，DSA影像学表现：若为子宫收缩乏力，宫腔弥漫性造影剂外溢，占主要原因[3]；胎盘部分性植入，宫腔局灶性造影剂外溢；子宫动脉上行支和子宫动脉破裂，显示血管破裂征。此法可明确诊断出出血部位、出血原因，应用此术后止血快、效果好，[4]使不良结局发生率大大降低，则降低手术率和器官切除率，使患者最大限度地保留子宫。术后2～3周栓塞部位可复通，对机体影响降低至最小。

[1]乐杰，妇产科学.7版.北京：人民出版社，2008:145-149.

[2]邓姗，主编，最新妇产科疾病诊断标准与产后出血防治手册.人民卫生科技出版社.

[3]Jackson KW Jr，Allbert JR，Schemmer GK，et al.A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，185(4):873-877.

[4]曹泽毅主编，副主编，翁梨驹等.中华妇产科学.人民卫生出版社.