1284份痰标本分枝杆菌涂片镜检与培养结果分析

李国红 苗润青 贾艳辉 王月珍

(北京市平谷区结核病预防控制中心 北京 101200)

在结核病控制工作中,通过实验室细菌学检查诊断传染性肺结核是全面监督化疗策略(DOTS)的重要要素之一,痰结核分枝杆菌检查对于发现传染源、确定诊断和化疗方案、考核疗效、评价防治效果具有重要意义[1]。结核分枝杆菌检查包括直接涂片和培养。痰涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌作为细菌学检测的常规手段之一,简便、经济、快捷,但检出率低[2]。分枝杆菌培养法灵敏度高于涂片法,可鉴定死菌与活菌,此外,分枝杆菌的分离培养也为进行菌种鉴定和药物敏感性测定提供菌株,被誉为结核病诊断的“黄金标准”[3]。有研究数据表明采用直接涂片镜检与培养法联合检测,是提高肺结核患者痰标本中结核分枝杆菌检出率的有效方法[4]。1985年北京市开始全面开展分枝杆菌培养,2008年开始对全市结核病实验室的分枝杆菌培养检查进行质量评估并与痰涂片镜检质量控制结果同时进行分析评价。

现将北京市平谷区结控中心实验室 2009年1月至12月1284份痰结核分枝杆菌涂片镜检与培养结果分析如下。

1 材料和方法

1.1 标本来源 2009年1—12月实验室共接收初诊、随访痰标本 2307份,其中性状质量较好的1284份痰标本同时进行痰涂片镜检和分离培养。初诊患者应送3份痰标本,选择其中2份合格的痰标本同时做涂片和培养检测,复诊患者按规定每次送检2份痰标本,选择其中1份合格的痰标本同时做涂片和培养检测。

1.2 材料 萋-尼抗酸染色液,酸性罗氏培养基。由珠海贝索生物技术有限公司提供。

1.3 方法 (1)痰标本直接涂片镜检采用《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》规定的萋尼染色法,具体参见参考文献[1]。(2)分枝杆菌分离培养检查方法采用中国防痨协会推荐方法,具体参见参考文献[5]。(3)统计学方法：采用SPSS 10.0统计软件包进行统计处理,对差异数据进行 χ2检验,P＜0.01为有统计学意义。

2 结果

2.1 痰涂片镜检和培养结果 临床诊断的肺结核患者和疑似肺结核患者的痰标本1284份。直接痰涂片阳性157份,占12.2%(157/1284),分离培养阳性166份,占12.9%(166/1284),菌阳标本199份,占标本总数的15.5%(199/1284);其中初诊痰标本958份,菌阳标本149份,占初诊标本数的15.6%(149/958),占菌阳标本数的74.9%(149/199);随访痰标本326份,菌阳标本50份,占随访痰标本的15.3%(50/326),占菌阳标本数的25.1%(50/199)。

2.2 菌阳标本分布情况 具体结果见表1。随访患者涂阳培阴率明显高于初诊患者,差异有统计学意义(χ2=75.42,P＜0.001)。

2.3 涂阳培阴患者分布 2009年1月至12月平谷区新登肺结核患者112例,其中初治患者105例,复治患者7例。新登菌阳患者 70例,占62.5%(70/112),新登初治菌阳患者65例,新登复治菌阳患者5例。新登涂阳培阴患者5例,其中新登初治涂阳培阴患者3例(其中1例患者涂阳标本因培养时接种的2支培养基均污染,无法确定分枝杆菌是否生长而判定为阴性),占新登初治菌阳患者4.6%(3/65);新登复治涂阳培阴患者2例。

2.4 涂阳培阴标本分布情况 由表2可以看出涂阳培阴标本痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,随访标本71.4%(20/28)涂阳培阴出现在治疗第2、3个月末的痰标本。

表1 菌阳标本结果分布

表2 S(+)C(-)标本S(+)分布情况(份)

表3 2009年度抽检和盲法复检玻片的准确性(份)

2.5 痰涂片镜检和培养结果质量状况

2.5.1 痰涂片抗酸染色镜检质量 按照相关规定,北京结核病控制研究所中心实验室对本中心实验室进行抗酸杆菌镜检质量评估。2009年度应抽检和盲法复检的玻片数为66张。具体镜检评测结果见表3。本年度抽检玻片盲法复检,未发生定性错误和阳性结果的量化误差。

2.5.2 分枝杆菌分离培养质量 2009年度北京结核病控制研究所中心实验室对本实验室分枝杆菌分离培养检查进行质量评估,我实验室检查初诊标本958份,初诊标本涂阳培阳率为11.1%(北京市平均12.8%)、涂阴培阳率为4.0%(北京市平均5.4%);涂阳培阴率为0.5%(北京市平均0.8%);可视菌落平均时间为21 d(北京市平均17 d)。

3 讨论

对我区2009年全年1284份痰抗酸杆菌涂片镜检与分枝杆菌培养结果分析显示,痰标本直接痰涂片阳性率为12.2%(157/1284),分离培养阳性率为12.9%(166/1284),分离培养阳性率高于涂片阳性率5.7%,明显低于培养阳性率高于涂片阳性率10%的有关报道[6]。总的痰菌阳性检出率为15.5%(199/1284),高于涂片阳性率27%,也高于培养阳性率20%,差异有统计学意义,与肖和平[7]报道相一致。说明在结核病诊疗活动中,涂片镜检与分离培养联合检查,比仅使用其中任何一项检查,能够提高抗酸杆菌的发现率。

初诊痰标本涂阳培阳率为11.1%、涂阴培阳率为4.0%,全市相应的均值分别是12.8%、5.4%,与全市平均值比较,我区结果较低;可视菌落的平均时间为21 d,与全市均值17 d比较,发现可视菌落的平均时间较晚。以上数字显示我实验室分枝杆菌培养检查质量处于全市平均水平以下,有待进一步改进。分析原因,可能与培养前处理液浓度较高、痰标本的比例较大、消化时间较长、接种量较大或操作过程中污染等有关。

本年度我区随访患者痰标本涂阳培阴共28份,来自于24例正在接受抗结核药物治疗的患者。由表2看出涂阳培阴标本S(+)痰菌量87.9%(29/33)在2+以下,随访标本涂阳培阴 71.4%(20/28)出现在治疗第 2、3个月末的痰标本。91.7%(22/24)的随访涂阳培阴患者初诊痰菌阳性且排菌量较多。本研究统计结果显示,随访患者涂阳培阴率明显高于初诊患者,随访标本涂阳培阴结果占涂阳培阴标本总数的84.8%(28/33)。分析目前随访患者痰标本出现涂阳培阴结果的原因,有可能是由于结核药物的作用,使化疗后患者痰标本中的野生株活力低,表现为涂片阳性培养阴性和阳性生长时间延迟[8-10]。同时,也可能由于在肺结核规律治疗过程中,有部分痰阴性患者会出现阳转的现象[11]。

初诊患者痰标本检测中,5例涂阳培阴占0.5%,分析可能存在的影响因素有以下几个方面。(1)抗生素的影响,部分新登初治患者来本所就诊前已自行服用氟喹诺酮类抗生素或抗结核药品(3例新登初治患者病历显示,其中2例患者在来本所就诊前自行服用过左氧氟沙星)。(2)实验室操作不当的影响。1例初治涂阳培阴患者的标本培养过程中污染,可能与去污染程序的忠实度(前处理液的浓度,与痰标本的比例,消化时间),标本的接种(接种量,无菌操作,培养温度),营养条件(培养基种类,质量和保存)等因素的把握有关[12-14]。(3)结核分枝杆菌的自然变异的影响[15]。

综合以上数据分析表明,我实验室整体培养质量与我市平均水平有一定差距,有待提高。应在保证痰标本质量和培养基品质的前提下,做到：(1)严格规范无菌操作流程,严格掌握前处理液的浓度、与痰标本的比例和接种量,控制降低污染率;(2)增加培养基的观察次数,由每周1次改为每周2次,有助于更真实地反映阳性结果可视菌落的平均时间;(3)对抗酸杆菌涂片阳性的标本,在进行分枝杆菌分离培养检查时,可适当延长培养结果的截止报告时间,有助于降低涂阳培阴率。

[1]中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册.北京：中国协和医科大学出版社,2009：1.

[2]赵勇.老年人单纯支气管内膜结核47例临床及误诊分析.中国综合临床,2004,20(12)：1144.

[3]刘志辉,罗一鲁.结核病实验室诊断现状及展望.中国防痨杂志,2003,25(1)：38-40.

[4]王莉,杨振华,姜宏.痰标本直接涂片镜检与培养法联合检测对肺结核的诊断价值.中国社区医师：医学专业,2008,11(188)：92.

[5]中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京：中国教育文化出版社,2006：1.

[6]肖爱清,侯双翼,李国明,等.结核分枝杆菌镜检、培养和PCR技术诊断结核病的临床评估.中国防痨杂志,2003,25(2)：68-70.

[7]肖和平.菌阴肺结核在结核病控制中的重要性.中华结核和呼吸杂志,2005,28(10)：665-666.

[8]严碧涯,端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社,2003：14.

[9]American T horacic Society,CDC,Infectious Diseases Society of America.T reatment of T uberculosis.MM WR,2003,52：1-76.

[10]Chakravorty S,Tyagi JS.Novel multipurpose methodology for detection of mycobacteria in pulmonary and extrapulmonary specimens by smear microscopy,culture,and PCR.J Clin Microbiol,2005,43(6)：2697-2702.

[11]曹文利,陈峥,徐庆杰,等.53例肺结核患者规律治疗中痰菌转阳的临床分析.中国防痨杂志,2010,32(9)：564-567.

[12]Chakravorty S,Dudeja M,Hanif M,et al.Utility of universal sample processing methodology,combining smear microscopy,culture,and PCR,for diagnosis of pulmonary tuberculosis.J Clin Microbiol,2005,43(6)：2703-2708.

[13]World Health O rganization.Toman's tuberculosis case detection,treatment,and monitoring.Geneva ：WHO,2004 ：35-43.

[14]Senkoro M,M finanga SG,Mø rkve O.Smear microscopy and culture conversion rates among smear positive pulmonary tuberculosis patients by HIV status in Dares Salaam,Tanzania.BMC Infect Dis,2010,10：210.

[15]全国高等学校医学规划教材(供临床、基础、预防、护理、口腔、药学专业用).医学微生物学.北京：高等教育出版社,2004.