论全民医保在我国的推进

□文/徐冬梅 胡 凯

近年来，医药价格上涨，“看病难”、“看病贵”问题一直是老百姓最关心的问题。对于这两个问题的解决，实行全民医保，无疑是一个好办法。问题是我们能否实现这一目标。虽说我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，但离真正意义上的全民医保的目标还相距甚远。为此，本文拟从全民医保的历史背景、理论基础出发，来探讨全民医保在我国的推进。

一、我国推出全民医保的历史背景

社会医疗保险起源于19世纪末期，最早建立社会医疗保险制度的国家是德国。随后，西方发达资本主义国家陆续建立了社会医疗保险体制。发展中国家在二次世界大战后也开始采用这一体制。我国随着经济体制的转轨，医疗社会保障制度开始改革，现已提出要在我国推行全民医保。

（一）城镇职工基本医疗保险制度。20世纪五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗制度，对于保障广大职工身体健康、促进国民经济发展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是，随着经济发展和改革的深入，特别是在建立社会主义市场经济体制的形势下，其制度缺陷日益突出。主要表现在：医疗费用增长过快、国家财政负担加重、医疗费用浪费严重、医疗服务水平低下和社会不公平等。正是在上述背景下，我国城镇职工基本医疗保险制度开始改革。

（二）新型农村合作医疗制度。1978年联产承包责任制的推行，使得原来的集体经济力量下降，而家庭的经济实力增强，导致传统的农村合作医疗制度开始走下坡路。再加上农村经济结构的变化，到20世纪八十年代末，全国农村的合作医疗制度覆盖率不到10%。

改革开放以后，随着农村经济体制改革的推进，大多数农村居民的收入水平有所提高。富裕的农村居民有经济能力缴纳基本医疗保险费，他们也越来越迫切希望政府为他们建立基本医疗保险制度。在这种背景下，需要对正在解体的传统农村合作医疗制度进行改革和完善。

（三）城镇居民基本医疗保险制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。在2007年以前，没有医疗制度安排的主要是城镇非从业居民，包括：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。

二、我国推行全民医保的理论基础与研究进展

（一）理论基础

1、社会经济发展。各国建立全民医疗保险时一般都处于工业化或城镇化的后期，农业产值在整个GDP中的比重一般都在13%以下，农业劳动力占劳动力总数的比例都在30%以下，城市化率已经超过50%，同样属于城市化的后期发展阶段。而且，日本、韩国、巴西、墨西哥等后起之秀建立全民医疗保险时或在此之前，经济都处于高速增长阶段，这为医疗保险的全面普及提供了强大的经济基础。

对于我国经济发展，同样具有其他国家建立全民医保时类似的特点。我国在“十一五”时期，三次产业均保持较快的发展态势。2006～2010年第一产业年均增长4.5%，第二产业年均增长12.1%，第三产业年均增长11.9%。经济增长主要靠工业带动向三次产业协同带动转变。从三次产业结构看，第一产业所占比重明显下降，第二产业所占比重略有下降，第三产业所占比重上升。其中，第一产业所占比重从2005年的12.1%下降到2010年的10.2%，第二产业所占比重由47.4%下降为46.8%，第三产业所占比重由40.5%上升为43.0%。三次产业就业结构也发生了明显的变化。2005～2009年第一产业就业人数占总就业人数的比重由44.8%下降到38.1%；第二产业就业人口所占比重由23.8%上升至27.8%；第三产业就业人口比重由31.4%上升至34.1%（国家统计局综合司，2011）。

2、人口结构。按照国际上划分人口类型的标准，当一个国家或地区60岁以上人口所占比例达到或超过总人口数的10%，或者65岁以上人口达到或超过总人口数的7%时，其人口即称为“老年型”人口，这样的社会即称之为“老龄社会”。根据《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，60岁及以上人口为 177，648，705 人，占 13.26%，其中 65岁及以上人口为 118，831，709人，占8.87%，已经超过了国际上的老龄化标准，这给医疗保险带来了前所未有的压力（数据来自国家统计局网站）。而根据人口经济理论与社会保障理论，工业化的后期出现人口老龄化，会促进社会医疗保险的产生，这说明我国的人口结构为全民医保的推进提供了理论基础。

3、国家意愿和能力

（1）国家意愿。2006年是“十一五”规划开局之年。各级卫生部门在党中央、国务院的领导下，以建设基本卫生保健制度为核心，积极推进农村卫生、社区卫生和公共卫生健康发展，着力推进医药卫生体制改革，努力解决群众看病难、看病贵问题，城乡公共卫生面貌和人民健康水平进一步改善。

2007年各级卫生部门在党中央、国务院领导下，以公共卫生、农村卫生和城市社区卫生为重点，积极推进医药卫生体制改革和基本卫生保健制度建设；加强医疗服务监管，努力解决群众看病难、看病贵问题；城乡卫生面貌发生变化，人民健康水平进一步改善。

2008年各级卫生部门继续完善公共卫生体系，大力加强重大疾病防治，着力加强城乡基层医疗服务体系建设，全面推行新型农村合作医疗制度，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，卫生事业快速发展。

2009年是我国深化医药卫生体制改革的开局之年，各级卫生部门积极推进医药卫生体制改革。我国卫生事业呈现出居民健康水平逐步改善、卫生服务利用增加、卫生资源配置总量增加、结构调整加快、卫生服务效率提高的良好发展态势。

2010年通过并于2011年实施的《中华人民共和国社会保险法》，对于更好的维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益具有十分重要的意义。

（2）国家能力。改革开放以来，尤其是过去十年来，我国经济持续两位数的高速增长，国内生产总值从1999年的9万亿元增长到2009年的34万亿元；国家财政收入近年来也实现持续两位数的增长，财政收入从1999年的1.1万亿元增长到2009年6.8万亿元，平均年增长率高达20%。国家财政完全有能力为全民医保的发展提供充分支持（申曙光，李亚青；2010）。下面再看我国政府在1999～2009年间医疗卫生方面的支出情况。（表1）可以看出，我国政府卫生支出呈逐年递增的趋势。再结合近几年来我国在医疗保险方面的政策，足以说明我们国家有意愿和能力推进全民医保。

表1 1999～2009年我国政府在医疗卫生方面的支出

（二）研究进展。“十五”期间，我国医疗保险制度完成了从公费、劳保医疗福利制度到社会保险制度的艰难转身，取得了制度建设的阶段性成果。2007年7月23日，全国城镇居民医疗保险试点工作会议在北京召开，城镇居民纳入基本医保工作启动。

“十一五”期间，全国已有部分城市开始探索医疗保障城乡统筹之路。广东省深圳、珠海、佛山、中山、东莞、湛江和揭阳等7个地级以上市率先建立起城乡一体化的医疗保险制度。

在“十二五”规划的决策中，医疗保障体系的统筹协调已引起各方重视。人社部胡晓义提出，“十二五”重点要加快完善职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助制度。从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，并做好制度之间的衔接，缩小不同制度保障水平差距，加快探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

三、全民医保在我国的推进

目前，我国现有的公共医疗保障体系主要由三大医疗保险构成，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及农村新型合作医疗，它们与城乡医疗救助制度一起构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系，标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”的目标迈进。

全民医保的最终目标是：人人都能公平地享有医疗保障。为了尽快实现这一目标：首先，医疗保险应该逐步提高统筹层次，这样既有利于缩小不同地区之间的保障水平差异，也有利于分散风险和提高总体保障水平；其次，考虑到低收入群体的特点，国家应该采取政府强制参与与政府财政补贴相结合的原则；第三，由于三大医疗保险缴费水平、保障水平等方面还存在很大差异，有失公平，我国的覆盖城乡居民的医疗保障体系应逐步从“三元制”过渡到“二元制”，最后实现“一元制”。

综上所述，我国政府有意愿和能力在我国推行全民医保。纵观世界已经实现全民医保的国家，为达全面覆盖，所花时间各异，多则上百年，少则也要几十年。而我国的全民医保制度刚刚起步，为实现全民覆盖，今后还有相当长的一段路要走。

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