联合治疗慢性肺病急性加重期并肺性脑病18例疗效观察

傅自萍

(重庆市九龙坡第五人民医院呼吸内科 401329)

慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)发展到严重阶段,可出现多种并发症[1],肺性脑病是其中最常见和最严重的并发症之一[2-4]。此时患者常需气管插管进行有创机械通气支持,一方面加重了患者痛苦,增加其住院费用,同时又存在呼吸机依赖,导致脱机困难。无创通气治疗,即经口鼻面罩机械通气(face mask mechanical ventilation,FMMV)作为一种新的治疗手段,已广泛运用于临床,而呼吸兴奋剂尼可刹米有呼吸中枢兴奋作用,但由于其不良反应,两者联用是否让患者获益更多,本组进行了初步探讨,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月至2010年10月本院住院治疗的AECOPD伴肺性脑病患者36例,其中男29例,女7例,年龄68～89岁。所有患者均为轻中型,有自主呼吸存在。且无严重肝、肾疾病,内分泌与全身性疾病。肺性脑病的诊断参照1980年全国第3次肺心病专业会议修订的肺性脑病的诊断标准和临床分级[5-6]。所有患者均符合下列入选标准:(1)有呼吸困难表现,呼吸频率(RR)＞25次/min;(2)在吸入空气状态下动脉血气分析(ABG)显示 pH＜7.35,动脉血氧分压(PaO2)＜60 mm Hg或氧合指数(PaO2/FiO2)＜200,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mm Hg;(3)格拉斯意识状态评分(Glasgow coma scale,GCS)8～10分;(4)接受无创正压通气(NIPPV)支持1 h以上,且依从性良好。但有下列情况除外:(1)呼吸停止或即将呼吸停止而需紧急气管插管者;(2)血流动力学不稳定,经液体补充和应用血管活性药物后仍出现收缩压小于90 mm Hg,心功能不全(NYHA分级为Ⅳ级);(3)严重的心律失常;(4)明显的谵妄、烦躁、不能合作;(5)气道内有大量分泌物需气管插管吸引;(6)近期有面、食管或上呼吸道手术史及面部畸形;(7)未经良好控制的上消化道出血;(8)有其他原因导致的昏迷。若患者pH和PaCO2恢复正常而不清醒,应接受头颅CT扫描等检查以重新评估。

1.2 研究方法 使用巢式病例对照研究的方法,将入选患者随机分为治疗组和对照组,各18例。两组患者均给予常规内科治疗(包括抗感染,纠正水、电解质酸碱平衡失调,解痉、祛痰等)。同时给予FMMV,使用ZS-MZ-A型(中山医疗科技发展公司,上海)和BiPAP Synchrony型无创呼吸机,通气参数:自主/控制模式(S/T);吸气压力(IPAP)初始为8 cm H2O,逐步调至10～18 cm H2O;呼吸末正压 3～5 cm H2O;通气频率为12～18次/分;吸入氧流量3～8 L/min。每天持续治疗12 h以上。治疗组患者同时予以尼可刹米1.5 g加入45 mL无菌生理盐水中经微泵注入,维持12 h,疗程3 d。对照组患者则予以无菌生理盐水45 mL经微泵注入,维持 12 h,疗程3 d。

1.3 观察指标 观察两组患者不同时相点意识改善情况、血气分析指标变化、GCS评分、辅助呼吸肌动用情况、呼吸频率、气管插管率及住院病死率。

2 结 果

两组患者治疗前后动脉血气比较见表 1。治疗组24、72 h时相点血液酸碱度显著改善,pH值趋于正常范围,PaCO2显著降低,PaO2显著升高,与对照组同指标同时相点比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后动脉血气比较()

表1 两组患者治疗前后动脉血气比较()

▲:P＜0.05,与对照组同指标同时相点比较。

组别 时相点 pH PaCO2(mm Hg) PaO2(mm Hg)治疗组 治疗前 7.25±0.06 92.80±24.30 74.50±13.20治疗3 h 7.28±0.02 75.70±13.20 82.00±15.40治疗24 h 7.34±0.03▲ 63.70±10.20▲ 105.40±8.80▲治疗72 h 7.38±0.03▲ 44.10±8.50▲ 109.30±14.20▲对照组 治疗前 7.26±0.04 91.90±16.00 75.50±12.70治疗3 h 7.29±0.07 75.70±11.00 79.50±8.70治疗24 h 7.30±0.04 68.50±8.90 98.50±7.40治疗72 h 7.33±0.04 57.60±12.60 99.30±15.10

表2 两组患者治疗前后GCS评分、呼吸频率、辅助呼吸肌动用评分比较()

表2 两组患者治疗前后GCS评分、呼吸频率、辅助呼吸肌动用评分比较()

组别 时间 GCS评分 呼吸频率(次/分)辅助呼吸肌动用评分治疗组治疗前 9±1 35±4 4±2治疗3 h 11±1 30±3 3±1治疗24 h 12±1 25±3 2±1治疗72 h 13±1 20±4 1±1对照组治疗前 9±1 34±5 4±1治疗3 h 10±1 29±5 3±2治疗24 h 11±2 30±4 3±1治疗72 h 12±2 25±4 1±1

两组患者治疗前后GCS评分、呼吸频率、辅助呼吸肌动用评分比较见表2。治疗组患者治疗24 h后,14例意识好转(GCS评分大于或等于12分)。PaO2显著升高,PaCO2逐渐降低。对照组患者10例意识好转(GCS评分大于或等于12分),动脉血气分析显示PaO 、PaCO 均有改善。至治疗第3天,治疗组又有2例患者GCS评分大于或等于12分,1例无变化,调整抗生素后,第4天好转;1例因恶化行气管插管(治疗第2天插管)。对照组新增3例患者意识好转,GCS评分大于或等于12分,2例无变化,分别于第4、5天意识好转,3例恶化,其中2例行气管插管(2例均于治疗第2天插管),1例因分泌物增多行气管切开(治疗第2天插管、1周后气管切开)。详见表1、2。治疗第 3天,治疗组共有16例患者病情得到好转(88%),与对照组13例(72%)相比差异有统计学意义。观察期间两组均无死亡病例。

3 讨 论

COPD为一种以气流受限为特征的疾病。这种气流受限不完全可逆,通常呈进行性发展。肺动脉高压是COPD的主要发病机制之一。缺氧、高碳酸血症所致呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛为肺动脉高压发生的功能因素。解剖因素则包括:长期反复发作的慢性支气管炎及支气管周围炎累及邻近肺小动脉,引起血管炎、腔壁增厚、管腔狭窄或纤维化,甚至完全闭塞,使肺血管阻力增加;肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,造成毛细血管管腔狭窄或闭塞;毛细血管网毁损、肺血管收缩与肺血管的重构等。COPD发展到严重阶段,可导致气道重建,气道和肺组织病理学破坏以及相应的病理生理学改变,包括纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病[7-8]。由于呼吸肌疲劳、气道阻力增加等因素,造成缺氧和二氧化碳潴留,脑血管通透性增加,引起脑细胞水肿及脑间质水肿,从而导致一系列神经、精神症状,形成肺性脑病。此时患者出现严重呼吸困难、嗜睡、低氧血症、酸中毒等表现。虽有多种治疗手段,但疗效均不十分理想[9-12]。研究发现,肺心病、肺性脑病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中功能性因素较解剖学的因素更为重要。在急性加重期经过治疗,缺氧和高碳酸血症得到纠正后,肺动脉压可明显降低,部分患者甚至可恢复到正常范围。COPD患者由于肺和气道原因导致呼吸肌疲劳,使其出现呼吸泵衰竭;同时COPD患者饮食不佳、营养不良或电解质平衡紊乱等全身因素引起呼吸肌无力导致呼吸泵衰竭。因此实施机械辅助通气,并应用呼吸兴奋剂非常必要,一方面可缓解呼吸肌疲劳,同时促使体内潴留的CO2逐渐排除,纠正缺氧,解除高碳酸血症,使机体自稳调节趋于正常。以往多采用经口或经鼻气管插管,或气管切开行有创通气,创伤大,并发症多,如呼吸机相关肺炎、撤机困难等。

经口鼻面罩无创机械通气可在不影响患者进食、咯痰等情况下,减少自主呼吸做功和氧耗,增加肺泡通气量,改善气体在肺泡内分布情况,减少死腔,改善通气/血流比值,缓解肺血管痉挛,提高 PaO2、降低 PaCO2[13],改善促进肺泡内氧的弥散,改善肺的氧合功能,增加功能残气量,防止呼气相细支气管及肺泡过早陷闭,从而改善通气,有利于二氧化碳的排出,减少二氧化碳潴留[14]。使用时不需要气管插管,给患者戴面罩或鼻罩,连接呼吸机即能辅助患者呼吸。尼可刹米是临床常用的呼吸兴奋剂,通过增加呼吸中枢的兴奋性来增加潮气量和呼吸频率,但患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加,呼吸肌疲劳相应加重,且与通气量呈正相关。因此,长期使用不利于患者的治疗[15]。本组资料显示,FM MV联合呼吸兴奋剂尼可刹米,对于COPD合并肺性脑病是一种较好的治疗方法。治疗组24、72 h血气分析改善情况明显优于对照组;提示通过短时间使用呼吸兴奋剂,使患者自主呼吸增强,同时使用 FMMV治疗轻中度肺性脑病可获得较满意的治疗效果,降低了气管插管率及患者的治疗费用,既能减少有创通气的需要,又可以减少有创通气所致的并发症(如呼吸机相关性肺炎)。两者联用可达到降低病死率、缩短机械通气时间、缩短平均住院日的目的,同时节省了大量医疗资源。所以,在综合治疗的基础上,应用无创呼吸机短期联合呼吸兴奋剂治疗AECOPD合并肺性脑病是一种较好的治疗方法,值得临床推广使用。但应当注意到,机械通气联合呼吸兴奋剂治疗仍存在一定缺陷,如CO2排除过快,可抑制呼吸;疗效监测指标的有创性和延迟性、停药时机不好把握等。探讨无创、更加有效的临床疗效观测指标、应用最佳的通气模式和理想的联合药物,有望改进现有的优选方案,降低气管切开率,提高治愈率。

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