脊柱三扳法对早中期强直性脊柱炎胸腰椎活动的影响

陈民，高彦平，张晓，李嘉，李腾辉

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要侵犯脊柱，几乎全部累及骶髂关节和不同程度累及外周关节的慢性炎症性疾病，其病理特征是椎间盘纤维环及其附近结缔组织的纤维化和骨化，以及受累关节的强直[1-2]。早期症状表现为胸腰椎、骶髂关节的僵硬、疼痛；由于病情进展，晚期则造成腰椎各关节强直或畸形，致残率高。在防止病情加重的同时增加胸腰椎的活动度，对延缓病情进展和改善患者的生活质量有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月～2010年12月在本院正骨科门诊就诊的早中期AS患者60例，全部患者均行骶髂关节X线或CT检查，均符合AS的纽约标准(1984年修订)[3]，骶髂关节符合AS分级的第Ⅰ期或第Ⅱ期。纳入标准：同意纳入研究，遵守医嘱治疗。排除标准：①晚期AS：经X光检查伴有竹节状脊柱融合、方形椎、脊柱畸形等改变，或CT检查示Ⅳ级骶髂关节炎改变；②脊柱普遍骨质疏松，不能承受手法治疗；③伴有或继发其他疾病不能完成研究。

按进入研究的时间先后分为：①手法组(n=30)：其中男性21例，女性9例；年龄14～41岁，平均(20.1±3.8)岁；病程1个月～8年，平均(4.0±3.7)年；②药物组(n=30)：其中男性18例，女性12例；年龄13～36岁，平均(23.3±5.6)岁；病程2.5个月～7年，平均(4.2±3.5)年。两组患者在性别、年龄、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 药物治疗法：患者均口服柳氮磺胺吡啶，500mg/次，3/d；正清风痛宁缓释片(湖南正清制药集团股份有限公司)，2片/次，2/d。共服用6个月。

脊椎三扳法：由扳肩推胸法、扳胸推腰法、扳髋推腰法组成。所有患者均由同一高年资的正骨科医师施术，每次约实施手法10min，以患者耐受为限，2次/周，共6个月。推拿手法：患者俯卧位，以揉法为主放松背腰部肌肉5min；扳肩推胸：患者坐位，双手十指交叉相扣置于枕颈部，医生站于患者后方，双手托住患者两肘部向后方拉紧，用膝部顶在患者胸椎棘突后方，同时向相反方向最大限度用力3次；扳胸推腰：患者侧卧位，医生站于患者背侧，双手分别抵于肩部前下方及髂前上棘处，使肩胸部往后，髂腰部往前，相反方向同时用力最大限度行扳法3次；扳髋推腰：患者俯卧，医生站于患侧，一肘抵腰部，另一手抬双侧大腿，做相反方向扳法至最大限度3次。

药物组采用药物治疗法，不再接受其他治疗措施；手法组在采用药物治疗法的同时接受脊椎三扳法。

1.3 评定指标 按自行研制AS调查表在治疗前和治疗后第1、3、6个月对两组患者进行随访。AS调查表包括体格检查及复查X光片，测量腰椎活动度、胸廓活动度、指-地距离和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。

腰椎活动度：采用Schober试验指数进行评定。评定方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5 cm做标记，向上10 cm再做标记，然后令患者弯腰，注意保持双膝直立，测量两个标记间的距离，此增加值即为Schober值，＜4 cm提示腰椎活动度降低。

胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测量其第4肋间隙水平(妇女为乳房下缘)深呼气和深吸气之胸围差，＜2.5 cm者为异常。

指-地距离：患者直立，弯腰、伸臂，测量指尖与地面的距离。

VAS：用长10 cm线段，0端代表无痛，10代表最痛，让患者根据自己的疼痛判断应划在何处，分别记作0～10分。VAS评分大于5分者给予西乐葆，每次200mg，1/d。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组腰椎活动度、指-地距离、胸廓活动度以及VAS评分方面无显著性差异(P＞0.05)。治疗1个月时，手法组与药物组也无显著性差异(P＞0.05)。治疗3个月时，手法组腰椎活动度和指-地距离均接近正常值，且优于药物组(P＜0.05)；胸廓活动度和VAS无显著性差异(P＞0.05)。治疗6个月时，手法组腰椎活动度、指-地距离、胸廓活动度和VAS评分均优于药物组(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后各组评定结果比较(n=30)

3 讨论

AS是一种病因不明、症状迁延进展的脊柱关节病，常在骶髂关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织发生侵袭性炎症，以广泛的纤维化及骨性强直为病理特点，其最终导致关节僵直和丧失劳动力。早期发现并及时采取治疗措施可较有效预防或延缓畸形和致残的发生[4]。目前认为，AS治疗主要是应用非甾体类抗炎药以及正确的自我功能锻炼和心理治疗[4-5]。

AS属中医学“痹症”、“骨痹”范畴，一般为正虚标实之病症[6]。AS的病变多由骶髂关节开始逐渐向上侵犯腰椎、胸椎及颈椎，脊柱的病变主要集中于关节间和韧带的附着点。脊柱推拿手法可使纤维和骨化的韧带得以松解，可以达到改善脊柱关节活动度、缓解疼痛的目的。

AS患者在潜伏期，腰腿痛症状并不明显，当炎症发作期出现疼痛明显时求诊才获得确诊和药物治疗，但脊椎和胸廓关节功能活动度减少早已开始。本研究根据AS的发病特点和病理机制，提出并实施了针对早中期AS患者的脊柱三扳法。临床手法治疗遵从循序渐进的原则，给予患者肌肉软组织的充分松解，手法由轻到重，三扳法时不追求听到关节弹响声，避免医疗人为损伤。治疗3～6个月时，手法组胸肋关节、胸椎关节和肋椎关节活动度改善。

脊柱三扳法是根据脊柱和骶髂关节的功能解剖和骨关节活动的生物力学特点，针对AS的病理改变所提出的一种手法治疗技术。早中期AS患者的脊柱关节及周围软组织僵直，关节的活动度减低，局部运动受限，因此在被动旋转胸腰椎时感觉脊柱关节僵硬而无明显关节“弹响”出现。脊柱三扳法作用于脊柱关节的椎间关节、关节突关节、关节囊等部位，手法产生的力学效应可松解粘连的关节囊和被炎症侵袭的椎间关节，增加脊柱运动节的活动度，恢复软组织的弹性，解除肌肉痉挛。我们还发现，在AS患者脊椎关节未完全退化融合之前，手法组腰骶部的柔韧性较治疗前有明显的改善，大部分患者可恢复在被动旋转后胸腰椎关节“弹响”体征。我们将深入研究胸腰椎关节的被动旋转时有无“弹响”能否成为AS的早期诊断参考体征和临床治疗有效性的指标。

AS的早期诊断和治疗是预防和延缓疾病进展的有效途径。在药物治疗的同时积极实施脊柱推拿手法不但安全性高，无副作用，而且在解除脊椎两侧的软组织粘连和挛缩、调整椎体关节间的平衡关系、减轻关节疼痛、预防和减少畸形等都有明显效果，起到缓解AS的早中期患者的脊柱关节疼痛、预防和减少脊柱畸形的效果。

[1]李贵山,方永刚,罗建军,等.强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手术冶疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(9):809-810.

[2]张榕,郭韵,吴春玲,等.共刺激分子4-1BB在强直性脊柱炎外周血淋巴细胞上的表达及其临床意义[J].中国医科大学学报,2009,38(8):598-600.

[3]张乃峥.临床风湿病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999:165.

[4]刘青春,张伟,李伟,等.全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形[J].中国矫形外科杂志,2009,17(15):1124-1127.

[5]祖娜,赵翠芳,刘慧.强直性脊柱炎的中医药治疗现状[J].中国临床医生,2010,38(6):26-28.

[6]贺旭林.推拿配合中药治疗强直性脊柱炎临床观察[J].湖北中医杂志,2009,31(9):70.