早期肠内营养治疗和护理对高血压颅内出血患者预后的影响

索 鹏 王 晶 李徳珍 吴光慧 杨利容 李 珊

危重症患者常伴有代谢改变而导致能量和蛋白消耗的增加。营养支持对危重患者很重要，可以看作是危重患者治疗的基石。肠内营养(enteral nutrition，EN)可以减轻营养损失引起的代谢反应，且可以降低感染发生率和患者住院时间［1－3］。本研究通过对高血压颅内出血患者行早期肠内营养治疗与护理，观察其对高血压颅内出血患者住院死亡率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年2月～2009年8月于我科住院治疗的高血压颅内出血患者103例，男63例(61.2%)，女40例(38.8%)。平均年龄为(60.8±13.7)岁。平均住院时间为(24.7±20.6)d。所有患者均进行格拉斯哥(GCS)评分，GCS评分在3～12分的患者被纳入本研究。高血压颅内出血由头部CT诊断，研究患者均送入重症监护病房(ICU)，严密观察患者生命体征变化。

1.2 方法 根据肠内营养实施的早晚将患者分为早期肠内营养组(＜48 h)和延迟肠内营养组(≥48 h)。收集患者的性别、年龄、出血部位、初始GCS评分、入住ICU天数、1个月内死亡率以及住院死亡率等一般资料。同时记录可能的混杂因素，包括是否吸烟、是否饮酒、出血部位、血肿体积、发病前是否已有中风、糖尿病、心脏疾病等。比较两组患者住院死亡率以及感染(如医院获得性肺炎、泌尿系感染以及败血症等)发生率的差异。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件包进行统计学处理，两组患者率的比较采用两独立样本χ2检验，两组计量数据的比较采用两独立样本t检验，P＜0.1的混杂变量包含在多变量分析模型中，混杂变量的分析采用多变量分析，相关性分析采用pearson相关系数，α=0.05。

2 结果

根据实施肠内营养的早晚将103例患者分组，两组患者的基本情况见表1。早期肠内营养组人数占多数，为75例(72.8%)。

两组患者初始GCS评分、血肿容积以及头部CT显示的脑室出血情况无统计学差异(P＞0.05)。早期肠内营养组医院获得性肺炎和败血症的发生率均低于延迟肠内营养组(P＜0.05)。103例患者中有42例(40.8%)伴有感染性并发症，其中在早期肠内营养组有27例(36.0%)，低于延迟肠内营养组15例(53.6%)，但两组间比较无统计学差异(P＞0.05)。有18例(17.5%)患者于住院期间死亡，早期肠内营养组有8例(10.7%)死亡，低于延迟肠内营养组的10例(35.7%)，差异有显著统计学意义(P＜0.05)。早期肠内营养组患者ICU住院时间也明显短于延迟肠内营养组，其差异有显著统计学意义(P ＜0.05)。

根据住院死亡率，103例患者的单变量分析结果如表2所示。存活组患者与死亡组患者血肿体积、初始GCS评分、脑室出血情况以及医院内获得性肺炎的发生率有明显差异(P＜0.05)。相关性分析显示，实施肠内营养的间歇时间与ICU的住院时间长短(r=0.556，P＜0.05)呈显著相关性。

多元回归分析对以下变量进行分析:年龄、糖尿病、早期实施肠内营养(＜48 h)、初始GCS评分、脑室出血情况以及医院内获得性肺炎。在多元回归分析模式中，我们排除了血肿体积，因为其与住院死亡率(r= －0.692，P ＜0.05)有很强的相关性。在多变量分析中，早期实施肠内营养(OR=0.229，95%CI:0.066 ～0.793)，医院获得性肺炎(OR=5.381，95%CI:1.621 ～17.865)和初始GCS评分(OR=1.482，95%CI:1.160～1.893)被证实是高血压ICH患者住院死亡的独立预测因子，见表3。

表1 103例高血压颅内出血患者基本情况

表2 103例高血压颅内出血患者单变量分析结果

表3 住院死亡率的多变量分析结果

3 肠内营养治疗与护理

3.1 肠内营养液的配方 早期使用能全力或能全素，其三大营养物质比例为:碳水化合物44%，脂肪29%，蛋白质17%。渗透压控制在250 mosm/L左右，能量密度控制在1.5 kcal/ml，碳氮比控制在100左右。

3.2 肠内营养途径 所有患者均通过鼻胃管或鼻空肠管，用Flocare 800型肠内营养输液泵均匀输注肠内营养液，速度为60～120 ml/h。

3.3 胃管的护理 采用分次灌注法，用50 ml灌食器，分次鼻饲，每2～3 h 1次，每次200～350 ml，每天鼻饲5～6次;鼻饲的第1个24 h，每2～3 h抽吸鼻胃管1次，观察有无胃排空延迟;鼻饲前后均应用50 ml温开水冲洗鼻胃管，防止食物堵塞胃管。

3.4 阶段化肠内营养护理 高血压颅内出血患者不同阶段，患者所需的热量和能量不同。急性期间由于创伤和应激反应，患者热量和能量消耗增加，容易出现负氮平衡，而恢复期患者的热量和能量消耗减少，故应根据患者所处疾病的不同阶段采取阶段化肠内营养护理措施。

3.5 并发症的防治 高血压颅内出血行肠内营养治疗最常见的并发症为消化道症状，引起的原因主要有:低蛋白血症和营养不良、乳糖酶或脂肪酶缺乏、应用高渗性膳食、细菌污染膳食、营养液温度过低或输注速度过快等。出现此类并发症应根据实际情况采用相应的处理，如控制营养液的输注速度和温度，纠正患者低蛋白血症和营养不良状态等。其次为食物反流与误吸。对于出现此类并发症者，应视情况抬高患者体位(头抬高30°～45°)，加用胃肠动力药物以及将肠内营养液从少量、低浓度开始输注等。如采用上述方法仍出现反流者，应选择空肠喂养。有些患者会出现腹胀与便秘，特别容易出现于高血压颅内出血患者应用甘露醇脱水后。一旦发生，应及时补充水分及膳食纤维可防止便秘。部分患者表现为高血糖症:患者脑出血后机体处于应激状态，易引起血糖升高，严重者甚至出现酮症或非酮症高渗性昏迷。要预防此类并发症的发生，在应激期应避免使用高糖液体和膳食，必要时需借助降糖药物来纠正机体的糖代谢紊乱状态。

4 讨论

高分解代谢状态在多数危重症患者(如手术、脑外伤、肿瘤、中风患者)中很普遍。体重降低、负氮平衡和免疫功能紊乱是众多危重症患者的特征性反应。而这恰恰会使患者更容易出现急性炎症和感染并发症，从而增加患者的病死率［4，5］。

肠内营养可以直接经肠道吸收、利用，更符合生理，给药方便，价格低廉，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。目前关于早期行肠内营养治疗与高血压颅内出血患者预后的关系的报道还较少。研究指出，肠内营养是预测重度颅脑损伤患者预后的关键指标之一［2］。有多项研究结果表明，早期(＜24 h)实施肠内营养能明显降低危重症患者的死亡率和医院获得性肺炎的发生率［6，7］。本研究显示，早期实施肠内营养和医院获得性肺炎是高血压颅内出血患者住院死亡率的独立预测因子，这与之前报道的早期行肠内营养可以提高高血压颅内出血患者预后效果相一致［8］。而研究显示，早期实施肠内营养能降低医院获得性肺炎和感染的发生率［9］。因此，早期实施肠内营养对降低高血压颅内出血患者死亡率、改善患者预后至关重要。

本研究显示，早期肠内营养组医院获得性肺炎和败血症的发生率、患者住院死亡率均低于延迟肠内营养组，ICU住院时间也明显短于延迟肠内营养组，其差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明早期对高血压颅内出血患者行肠内营养治疗和护理能降低患者获得性肺炎和败血症的发生率，降低患者住院死亡率，改善患者预后。因此，在临床和护理上对高血压颅内出血患者应积极采取早期肠内营养治疗和护理，力求使患者获得更好的预后。

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