重型颅脑损伤合并肺部感染相关因素临床观察

熊文

重型颅脑损伤（SIH）病情危重，肺部感染是其严重并发症，是造成病情恶化甚至死亡的主要因素[1]。为了探讨引起肺部感染的危险因素和有效控制措施，降低医院感染发病率，减少死亡率，本文对SIH患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2004年1月～2011年1月我院收治SIH患者150例，入院时GCS计分均≤8分，其中男94例、女56例，年龄最小13岁，最大78岁，平均（40.8±9.78）岁。均为受伤后1～2h入院。广泛性脑挫裂伤55例，颅内血肿45例，脑干损伤26例，颅内血肿合并脑干损伤24例；手术治疗的有104例，非手术治疗46例。

1.2 方法 回顾性SIH患者的临床资料，观察肺部感染参照《医院感染诊断标准(试行)》[2]发生率，比较肺部感染组及无肺部感染组年龄、性别构成、GCS计分、侵入性操作(吸痰、气管插管、气管切开、机械通气)、糖皮质激素、脱水剂、抑酸剂应用时间、预防应用抗生素、住院时间等差异。

1.3 统计学处理 SPSS11.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料以均值±标准差(x±S)表示，应用t检验，计数资料应用x2检验，α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

150例SIH患者发生肺部感染40例（26.67%，40/150）两组比较肺部感染组男性多；年龄大、GCS计分低；脱水剂、抑酸剂、激素应用时间长；进行侵入性操作、预防应用抗生素比例高；住院时间长(P＜0.05)；是引起肺部感染组相关因素，具体见表1。

表1 两组患者肺部感染相关性因素比较

3 讨论

近年来虽然医院感染在监控、管理方面取得了突破性的进展，但由于SIH患者病情重、昏迷致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度减弱或消失等易引起肺部感染，同时由于SIH因创伤和救治过程中诸多因素常增加肺部感染的机会，本文观察其发生率高达26.67%[3]，高于医院感染5.66%的平均现患率[4]，提示SIH为肺部感染的高危人群。

本研究发现SIH合并肺部感染危险因素包括男性、年龄大、GCS计分低；脱水剂、抑酸剂、激素应用时间长；进行侵入性操作、预防应用抗生素、住院时间长：男性感染高于女性患者，除了女性本身的卫生意识较强外，与男性患者吸烟也有一定关系[5]。年龄较大的患者一般体质较差，免疫力、抵抗力和新陈代谢能力都相对较弱，病菌很容易侵入；同时年龄较大患者多合并有基础性疾病，如慢性阻塞性肺疾病，哮喘等，其肺功能本身就有一定程度的降低，病菌侵入时抵抗能力相对较弱，更容易发生肺部感染[6]。GCS评分低者神志不清或昏迷状态使各种生理反射减退或消失。各种侵入性操作，如气管插管、气管切开、呼吸机使用，会使患者自身防御功能下降，增加肺部感染几率；同时如果医护人员有时候无菌操作意识不强，也会造成感染。预防性应用广谱抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，下呼吸道感染率上升[5]。SHI常规应用甘露醇等脱水药物降低脑水肿，可使支气管分泌物更加粘稠而不易排出，易导致肺炎、肺不张；糖皮质激素防治脑水肿，保护脑细胞，但又是免疫抑制剂，可使患者免疫功能受损；为预防应激性溃疡，SIH后常规用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，可使胃酸碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而进入下呼吸道引起感染[7]。住院时间长除了与患者本身因素有关外，主要与医院环境复杂，各种医源性和外源性交叉感染有关，如外来人员的探视，医护人员的不规范操作，医院本身的灭菌环境等[8]。

综上所述，SIH患者病情危重复杂，及容易出现包括肺部感染在内的各种并发症，因此要严密监测患者的各项体征，并对各种感染因素进行总结，从多方面采取措施，从而降低感染率，提高患者生存质量：应积极治疗原发病，注意增强患者体质和免疫力，提高其抗感染能力；非常规的使用糖皮质激素，合并胸肺部的损伤、创伤性休克等应激状态下方考虑使用皮质激素，疗程应不超过1周[9]；预防上消化道出血时可单使用制酸剂或胃粘膜保护剂，只有在明显的消化道出血时才使用强力的抗酸剂；缩短脱水剂应用时间。严格规范无菌意识和无菌操作，并尽量减少侵入性操作，降低医源性感染[10]；加强原发病处理，促使患者意识功能恢复，尽早脱离呼吸机或拔除气管插管，闭合人工气道。④制定合适的治疗和护理方案，并取得患者及家属的理解和支持，争取早日出院。根据痰培养及药敏试验来选择抗生素，肺炎病原菌常来自胃肠道及口咽部细菌的移居，故有学者提出采用选择性清洁消化道(SDD)和选择性咽喉去污(SOD)来减少菌群移行，且少见耐药菌生成[11]。

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