孤立性纤维性肿瘤48例临床病理特征分析

顾永耀 贺菽嘉 曾晶晶 党裔武

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一种较为少见的梭形细胞肿瘤，由Klemperer和Rabin[1]于1931年首先描述，以往也称为“局限性纤维性间皮瘤”、“胸膜下纤维瘤”等。近年研究发现，SFT并非仅限于胸膜，而是可以发生于身体各处，组织学形态多样，生物学行为难以预测[2]。为了更好地认识此类肿瘤，我们收集48例SFT病例并对其临床表现、形态学特点、免疫表型特征及预后进行了分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广西医科大学第一附属医院病理科2005年1月～2010年6月间手术标本及会诊病例中诊断为SFT的病例，由2位副主任或主任医师参照2002年版WH0软组织肿瘤分类标准独立阅片确诊。

1.2 方法 所有标本经10%中性福尔马林固定、常规石蜡包埋、3～5µm厚连续切片,HE染色。免疫组采用Elivision二步法，二氨基联苯胺(DAB)显色，苏木精衬染。选用一抗包括Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、Desmin、S-100、CD117、Calretinin、EMA。所用一抗及Elivision试剂盒均购自福建迈新公司。

1.3 统计分析 统计分析软件为SPSS16.0,两样本均数比较用Studentt检验,构成比比较用Fisher’s确切概率法检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 临床特征 发病年龄为11～73岁，平均43岁。其中男性27例，女性21例，男女比例约1.3∶1。初发45例，复发3例。肿瘤位于胸膜4例，胸膜外44例，其中皮下软组织23例（前胸壁7例，腋下3例，下肢3例，臀部2例，腹壁2例，腰部2例，肩胛2例，上肢1例，头枕部1例），颅内3例（小脑鞍区1例，第四脑室1例，左中后颅窝1例），眼眶、盆腔各3例，腹腔、肾脏、鼻腔、肺脏各2例，纵隔、咽部、颌下腺、甲状腺各1例。临床无症状或为部位相关性压迫症状。1例恶性胸膜SFT出现低糖血症，血糖水平在肿瘤切除后恢复正常。本组病例良性38例，恶性10例，两者临床病理特征比较见表1。

表1 良、恶性孤立性纤维性肿瘤临床病理特征比较

2.2 病理检查

2.2.1 大体特点 肿瘤最大径为1～18cm，平均7.7cm。大部分肿瘤边界清楚，其中16例可见部分或较完整假纤维性包膜。切面多为灰白色实性，19例呈多结节状，8例见漩涡状结构。质地中等至偏韧。

2.2.2 组织学特点 瘤细胞似纤维/肌纤维母细胞，大小较一致，胞界欠清，胞质稀少；核长卵圆形，空泡状，染色质细腻，核仁不明显。34例见肿瘤细胞密集区和疏松区相间，排列呈束状、编织状或无模式化。31例间质内可见粗细不等胶原纤维穿行，细胞稀疏区较易见到瘢痕样、玻璃样变的粗大胶原束(图1)。28例可见鹿角状分枝薄壁血管及血管外皮细胞瘤样结构(图2)。少数病例见粘液样变(11/48)、小囊性变（6/48）、小灶状出血（6/48）、成熟脂肪细胞（4/48）和淋巴细胞浸润（4/48）。

图1 粗细不等胶原纤维穿行（HE×100）

图2 血管外皮瘤样结构（HE×100）

图3 CD34弥漫强阳性（Elivision二步法×100）

2.2.3 免疫表型 Vimentin阳性率100%(36/36)。CD34阳性率94%(45/48)，其中35例为胞质弥漫强阳性(图3)，10例为灶性阳性，3例阴性病例中2例为恶性，1例为良性。Bcl-2、CD99阳性率分别为79%(38/48)、67%(32/48)。SMA阳性率5%(2/40)，呈小灶状胞质阳性。Desmin、S-100、CD117、Calretinin及EMA均为阴性。

2.3 随访资料 48例均经手术切除肿瘤。术后回访病例36例，随访时间4～63个月，平均随访29.4个月。33例无瘤生存。3例复发，其中2例初诊为恶性，1例为良性。所有病例均无远处转移。

3 讨论

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一种特殊的软组织肿瘤，组织学起源尚未明确。多数学者认为起源于原始间叶细胞，并具有向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化的特征[2-3]。

3.1 临床特征 SFT一般多见于20～70岁成年人，平均年龄50岁，但也有发生于儿童和青少年的报道。无明显性别差异。本组病例累及13个部位，可分为胸膜组 (solitary fibrous tumor of pleura，SFTP)和胸膜外组(extrapleural solitary fibrous tumor,ESFT)。ESFT位于皮下软组织最多，其次为眼眶、颅内和盆腔，腹腔、肾脏、鼻腔等部位相对少见，与文献报道相符[4]。ESFT并不少见，与SFTP具有相似的组织学形态、免疫表型、超微结构及生物学行为特征[5-6]。临床常为部位相关性压迫症状。Briselli等[7]报道在4%的SFT病例中可出现非胰岛细胞肿瘤性低糖血症，也称为 Doege-Potter综合征，由SFT产生高分子量胰岛素样生长因子Ⅱ（insulin-like growth factor II，IGF-II）介导，并与肿瘤体积巨大或侵袭性行为有关[8]。

3.2 病理学特征 SFT大小相差悬殊，小者0.5cm，大者可达39cm，多数小于10cm。大部分肿瘤境界清楚，切面灰白色结节状。SFT组织学形态多样，本组病例基本特征为形态温和的纤维母细胞样细胞呈无模式化（patternless pattern）排列，其他诊断性线索包括细胞密疏区相间、间质胶原纤维穿行和血管外皮细胞瘤样结构。恶性病例占21%（10/48），组织学形态呈现不同程度细胞密集、多形性及坏死，核分裂像＞4/10HPF。与良性病例比较，恶性者瘤体更大（P=0.038），在发病年龄、就诊情况、临床症状等方面无差异。2例局部复发的恶性SFT病例瘤体均大于10cm，印证了大于10cm的SFT更易发生复发或转移的观点[9]。在经典形态SFT之外，有研究者报道了粘液型[10]、双相型/上皮样[11]和去分化型[12]，使SFT形态学谱系日益拓宽，也对诊断提出了挑战。

Vimentin+/CD34+/bcl2+/CD99+是SFT主要免疫表型，少数病例表达SMA。CD34是目前最有价值的SFT诊断性标记物，常呈胞质弥漫强阳性表达，但也可灶状表达或无表达。有研究者报道[12-13]少数CD34-/CK+SFT，多为恶性，提示CD34表达缺失与侵袭性生物学行为相关。CD34、bcl-2、CD99三者均缺乏特异性,也可表达于隆突性皮纤维肉瘤、黏液炎症性纤维母细胞肉瘤等多种肿瘤。因此，SFT诊断需要结合临床表现和组织学形态，合理选择免疫标记组合并正确判读结果。

3.3 鉴别诊断 （1）血管外皮细胞瘤（haemangioperi cytoma，HPC)：目前认为，以往诊断的HPC大多为富于细胞型SFT，而“真性”HPC非常少见，应作为排除性诊断。Weiss在2008年版软组织肿瘤中将“血管外皮瘤-孤立性纤维性肿瘤”作为整体进行介绍，涵盖了经典HPC和SFT以及脂肪瘤样、脑（脊）膜和伴巨细胞三种亚型。（2）肉瘤样间皮瘤：免疫组化CK5/6、Calretinin通常阳性，而CD34阴性。电镜检查瘤细胞呈现细长的微绒毛是诊断间皮瘤的“金标准”。(3)单相型滑膜肉瘤：多发生膝关节周围，瘤细胞常呈鱼骨样排列,广泛取材多能找到灶状上皮样区域。免疫组化CK、EMA灶性表达，CD34一般不表达。采用FISH或RT-PCR方法检测SYT-SSX融合基因，有助于鉴别少数CD34-CK+表型的SFT。（4）隆突性皮纤维肉瘤：瘤细胞常呈CD34弥漫强阳性，可通过特征性席纹状（Storiform）排列、蜂窝状浸润图像、紧密围绕汗管等皮肤附件加以鉴别。（5）神经鞘瘤：肿瘤与神经关系密切。瘤细胞呈现施万细胞形态特征，可见Antoni A区和Antoni B区。免疫组化S-100弥漫阳性，定位于核和胞质，CD34阴性。（6）梭形细胞脂肪瘤：瘤细胞间常见较多肥大细胞、绳索样胶原纤维、缺乏玻璃样变血管可资鉴别。（7）深部纤维组织细胞瘤：瘤细胞呈楔状延伸入皮下脂肪组织，常伴有黄色瘤细胞，免疫组化FⅩⅢa阳性，CD34阴性。

3.4 治疗与预后 手术完整切除肿瘤是目前最好的SFT治疗手段。术后5年总体生存率为70%～97.5%，复发率为5%～18%，转移率为0～24%；复发和转移以恶性组更多见，但良性SFT也可发生[14-17]。Mohamed[18]报道1例良性SFT病例，在25a随访过程中经历4次复发并发生恶性转变。本组随访病例复发率为8.3%，1例初诊为良性，术后14个月复发，未见恶性转变，可能由肿瘤切除不完全引起。由于随访时间较短，未见转移及死亡。因此，SFT应视为中间型/交界性肿瘤，鉴于组织学形态并不能完全准确地反映肿瘤的生物学行为，预后难以预测，对所有SFT病例进行长期随访非常必要。

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