CT结肠成像对炎症性肠病的诊断价值

俞咏梅，张锡龙，韩 真，武 江，周峰峰

(皖南医学院附属弋矶山医院 1.医学影像中心;2.消化内科，安徽 芜湖 241001)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一类病因不明的慢性、自身免疫性肠道炎症性疾病，具有反复发作、缓解和复发的病程特点。主要包括克罗恩病(Crohn's disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。目前IBD诊断主要根据临床表现、X线钡剂灌肠、结肠镜直视及组织病理学检查进行综合判断。CT结肠成像(CT colonoscopy，CTC)是近年来迅速发展的一门新的性价比高的医学影像技术，它是以CT资料为资源数据，通过特殊的计算机软件处理，模拟光学内镜得到三维图像的一种CT检查方法。自1994年Vining等［1］首次提出CTC概念以来，国内外学者的研究多集中在结直肠肿瘤和结肠息肉方面［2，3］，而对IBD研究报道甚少。现结合用CTC诊断的7例IBD并复习相关国内外文献，探讨CTC在诊断IBD中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 7例 IBD患者中 CD 4例，UC 3例。全部病例均经结肠镜活检病理证实，1例因肠腔狭窄明显结肠镜未能通过、病灶以上部分结肠未能检查。4例 CD中，男2例，女2例，年龄分别为37、40、27、47 岁，平均(37.75 ±8.3)岁，1 例以右下腹脓肿伴腹壁瘘管形成入院，1例以触及右下腹包块就诊，2例反复出现腹痛、腹泻(其中1例伴肛周脓肿)。3例 UC中，男1例，女2例，年龄分别为47、56、78 岁，平均(60.3 ±15.9)岁，2 例临床主要表现为反复出现腹泻、腹部隐痛伴里急后重、并常出现粘冻样便，1例因反复口腔溃疡30余年、关节肿痛10余年并反复出现眼红、眼痛等就诊。

1.2 肠道准备和CT检查方法 肠道准备:检查前2 d进少渣半流质饮食，检查当日禁食。检查前晚给予50%硫酸镁60 ml，饮水2 000 ml进行肠道准备;检查当晨再给予20%甘露醇250 ml口服，以清洁肠道。

CT检查:检查前患者先取左侧卧位，双腔气囊导管经肛门注入空气约1 500～2 000 ml，致患者略感不适为止。注气结束后行定位片扫描观察注气情况。结肠充气良好后行全腹部(范围从膈顶至耻骨联合下缘)俯卧位平扫，然后行仰卧位平扫，肘静脉注入非离子型碘造影剂100 ml后行全腹部双期增强扫描。仰卧位及俯卧位所扫描图像行1.25 mm薄层重建后传至工作站，利用工作站中的CTC处理软件进行后处理，包括多平面重建(MPR)、容积再现技术(VR)、透明技术(RaySum)、导航技术、360°大视角解剖视图。横断面影像结合重建后的二维或三维图像从多角度、多方位观察病变肠管的肠腔内、肠壁、肠外以及整个腹部的情况。采用Philips Brilliance 64层螺旋CT机、EZEM双筒高压注射器、EBW 4.1图像后处理工作站。

2 结果

7例患者CTC扫描均得到满意的图像。4例CD共累及10个肠段:分别为回盲部及末端回肠、升结肠、乙状结肠各2例，结肠肝曲、结肠脾曲、降结肠起始部、直肠各1例。4例均同时累及2个及2个以上肠段并呈节段性分布(图1)，1例结合MPR及横断面图可见明显多段小肠类似病变。主要CT表现:病变节段肠壁明显增厚(图2)，肠壁最厚达23 mm，其中4个肠段厚6～10 mm(轻～中度增厚)，6个肠段≥10 mm(重度增厚);病变段肠壁均明显强化，2例呈分层状强化，形成“双晕征”(图3);导航下病变段肠壁黏膜面凹凸不平，多结节样，呈鹅卵石状(图4);病变段管腔狭窄，但与邻近正常肠管分界较清楚、截然，远段肠管扩张较好、柔和;3例伴有病变段肠壁周围、腹膜后和肠系膜血管周围淋巴结增大，无融合，长径为5～8 mm;1例回盲部周围脓肿并与腹壁形成瘘道(图5);1例伴肛周脓肿，增强脓肿明显不均匀强化。

3例UC，横断面图像结合CTC重建见整个结肠充气良好，肠腔无明显变窄，2例结肠袋基本存在，1例结肠袋明显变浅、部分消失、呈铅管状(图6);导航下见整个直肠、结肠黏膜面弥漫分布多个浅表溃疡灶，部分融合(图7)，大小在2～9 mm之间，以降结肠及横结肠为明显;溃疡部位黏膜面毛糙、凹凸不平，肠壁轻度不规则增厚、厚度为6～10 mm，增强后肠壁呈轻到中等度强化(图8);肠管周围及腹膜后见数个小淋巴结，直径多小于10 mm。

3 讨论

3.1 IBD的病理特征 病理学上，CD是一种节段性或跳跃性分布的肠黏膜透壁性炎性病变，好发于回肠末端，早期改变为黏膜和黏膜下层充血水肿，随之可见表浅性溃疡形成，严重者侵及浆膜层而延伸为透壁性;黏膜明显水肿，肠痉挛，可见明显肠壁增厚和肠腔狭窄;可因疤痕形成、管腔狭窄而致慢性肠梗阻;肠壁外可见瘘、脓肿、肠粘连、脂肪爬行及淋巴结肿大［4］。

UC主要累及结肠黏膜层，病变呈环形对称、形态统一、连续分布;UC最初累及直肠和乙状结肠，随病变加重逐渐向近端发展直到全结肠炎;按照Montreal［4］分类法分为 E1(直肠炎)、E2(左结肠炎-乙状结肠和降结肠)、E3(全结肠炎)，少数涉及回肠末端(倒灌性回肠炎)则难与克罗恩病引起的回结肠炎区别;早期病理改变为直肠及乙状结肠黏膜增生及水肿，并形成多发颗粒状凹凸不平外观，伴有隐窝脓肿形成;溃疡渐加深可侵及黏膜下层形成“领扣”样改变并破坏黏膜层;当病变进展成为全结肠炎时，直肠到回肠末端结肠壁可见弥漫性溃疡、结肠袋减少甚至消失、呈铅管状狭窄、结肠短缩，并可见由于炎性组织隆起和黏膜破坏脱离共同形成的假性息肉［5］。本组3例均为全结肠炎(E3型)，1例结肠呈铅管状狭窄。

3.2 IBD的CTC表现 根据本组7例IBD的CTC所见并结合文献，下列CTC表现有助于对IBD的CT诊断。

CD的CTC表现:①病变呈多节段性，病变肠段之间隔以正常肠段。本组4例CD均累及2个及2个以上肠段并呈节段性分布，病变段管腔狭窄，但与邻近正常肠管分界较清楚、截然，远段肠管扩张较好、柔和。②肠壁增厚，回肠末端和回盲瓣是肠壁增厚的最常见部位，约见于90%的CD患者。本组病例中以回盲部及末端回肠、升结肠、乙状结肠增厚为主，占60%。任何部分的肠壁增厚达4～5 mm以上即为异常，超过6 mm更具诊断价值，有时甚至可达10～20 mm，肠壁增厚以系膜侧为主［6］。本组受侵肠壁最厚处达23 mm，其中4个肠段厚6～10 mm(轻～中度增厚)，6个肠段≥10 mm(重度增厚)。③CTC导航下病变段肠壁黏膜面凹凸不平，多结节样，呈鹅卵石状。本组4例均有此表现。④黏膜强化。肠壁黏膜强化与病变的活动性相关，强化类型可分为A型:多层状(“靶征”);B型:分层状(“双晕征”)，伴明显黏膜强化及低密度黏膜下层;C型:两层状、无黏膜强化;D型:肠壁均匀强化、无分层状。A型和B型提示CD处于活动期，C型和D型提示为炎症禁止期［7］。本组有2例增强后表现为明显黏膜强化及低密度黏膜下层呈较典型的“双晕征”。⑤肠系膜血管改变。“木梳征”提示肠壁炎症充血水肿和肠腔周围血管聚集扩张，是CD活动期的特征之一。⑥淋巴结肿大。肠系膜内结节数量增多，直径超过5 mm，提示CD为活动期［8］。本组有3例伴有病变段肠壁周围、腹膜后和肠系膜血管周围淋巴结增大，无融合，长径为5～8 mm。⑦肠外并发症。包括肠系膜蜂窝组织炎、瘘管、窦道或脓肿形成、肠穿孔、肠狭窄等继发性受累改变。本组1例伴肛周脓肿;1例CD侵及盲肠并穿透肠壁侵及周围组织，同时穿透腹壁形成盲肠-腹壁瘘，CT清楚显示了CD侵及的范围和形成的瘘管。

UC的CTC表现:①黏膜面改变。早期黏膜受累，常规CT检查可无异常表现，采用注气和结肠重建应用仿真内镜自动导航软件可更好地显示黏膜病变，如多发小溃疡和炎性息肉致黏膜面锯齿状凹凸不平，而非病变区黏膜面光滑。②肠壁增厚。是UC最显著的CT改变。以往国外的研究表明，正常的肠壁厚接近3 mm，一致认同活动期的UC管壁增厚，Dagli［9］将肠壁总厚度评判标准定为:正常 ＜3.2 mm，静止期在 3.2 ～5.4 mm 之间，活动期 ＞5.5 mm，并随着炎症活动度的增高有增厚的趋势。国内文献报道，UC的结肠壁增厚厚度为6～10 mm，且具连续、对称、均匀和浆膜面光滑的特点，这是UC区别于克罗恩病、肿瘤等所引起的肠壁改变非常有价值的鉴别诊断征像。③肠管形态改变。病变区常规出现肠腔狭窄、肠管僵直及缩短呈铅管状，同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失，骶前间隙增宽等。这些征像在RaySum图像上与双对比造影的所见相似。本组1例可见明显的肠腔僵直呈铅管状、结肠袋变浅。④肠系膜密度增高、模糊，血管束边缘不清，沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大。⑤肠壁分层现象。有时可见“靶征”或“双晕征”，但此征像并非UC的特异性表现。⑥发现肠外病变。如腹膜后及肠系膜周围淋巴结肿大、腹盆腔积液及其他肠道外并发症及假性肿瘤等。

3.3 图像质量控制 图像质量是CT诊断及工作站后处理效果的关键，要获得满意的图像，检查前准备工作特别重要，一般按照纤维结肠镜检查的要求进行清洁肠道或清洁灌肠，肠道清洁度是满足CT诊断和后处理的图像质量的关键。经肛门肠道注气要适量，目前有手动充气和机械充气两大类。手动充气是以病人耐受性为终点，当病人不能忍受或者出现持续腹痛时停止充气;机械充气除考虑病人耐受性外，还可以设定结肠内压力，Dachman报道当肠道内压力达到25 mmHg时应停止充气，当最大压力达到50 mmHg时就需要紧急放气以防止出现穿孔［10］。本组病例均采用手动充气，用双腔导尿管插入直肠内，一腔内注入5 ml气体使得气囊扩张充气以防止注入气体后漏气，从另一腔口连续打气。7例病例均满意充气，CTC重建图像效果较好。

3.4 CTC与结肠镜(CC)检查比较 CC是目前结肠病变诊断的重要手段，可以对全部结肠进行彻底的检查，可直接观察到黏膜的细小病变与变化，对排除其他肠道疾病、区分CD和UC，判断病变范围和程度、黏膜层炎性活动程度及获取黏膜组织活检有重要作用。然而纤维结肠镜检查过程中需要患者保持镇静;有些患者难以耐受;尤其是肠腔有阻塞影响结肠镜通过时，结肠镜不能到达病灶以上部分，从而影响检查结果;操作过程中还有并发肠穿孔、肠出血的可能;当UC病发作严重时，结肠镜检查也是禁忌的;且与操作者的技术水平也直接相关［11］。本组1例CD因肠腔狭窄明显，结肠镜未能通过，病灶以上部分结肠未能检查，而CTC还发现了狭窄段远端的多处节段性病变。虽然纤维结肠镜在观察黏膜层有较好的应用，但对黏膜下层乃至全层病变、整体肠道受累范围的检查存在明显不足，导致结肠镜在病情评估、疗效判定、判断预后上存在不足。

CT结肠成像是一种无创、快速、有效的直结肠病变检查方法，能立即提供肠腔内病变、肠周围情况以及整个腹部(包括淋巴结肿大)的状况;CT扫描完成后在工作站进行薄层重建，采用多种后处理方式获得各种二维和三维图像，可多方位、多角度观察肠壁、肠腔或肠外病变，形成整体的三维结肠影像［12］。随着CT技术的不断发展，CTC已开始应用在结肠癌和息肉的临床评价中，并逐步为临床医师所认同。特别是64排螺旋CT的出现给CTC的发展提供了更强大的技术平台，时间分辨力和空间分辨力较16排螺旋CT进一步提高，真正实现了分辨力、扫描速度和覆盖范围之间的较完美结合，在大幅度提高扫描速度和覆盖范围的同时，实现了真正意义上的各项同性扫描，使得重建图像质量明显提高，为多平面显示解剖结构打下坚实的基础，为结肠细微病变的检出提供了保障，大大地减少了脏器运动对图像质量的影响，为准确客观评价结肠病变提供了技术保证。CTC可以多种成像，重复性强，更加灵活，它的结肠成像包括三维成像VR和RaySun、MPR等，三维成像具有钡灌肠的空间分辨率，CTC具有纤维结肠镜的特点、灵敏度高，MPR不但可以显示肠道病变、还可以显示肠腔外腹、盆腔情况，这是其他检查结肠方法不具有的优点。64排螺旋CT有可能成为IBD结肠病变范围的评估手段，作为指导临床合理治疗、疗效判断的良好工具，对其应用价值进行深入研究，将为临床合理诊断，合理治疗，改善患者预后提供强有力支持。

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