高血压患者肠系膜小动脉血管的病理变化

杨 胜，袁永杰，王安才

(皖南医学院附属弋矶山医院 老年医学内科，安徽 芜湖 241001)

新近研究发现，小动脉结构的异常改变是心血管事件的一项独立的预测因子［1］。与无心血管事件者相比，心血管事件发生者血管中膜截面积更大，表明发生肥厚性重构患者预后更差［2］。本研究对比观察非高血压病、高血压病以及合并有左心室肥厚患者的肠系膜小动脉病理变化，以期对血管重构和左心室肥厚的关联性有更直观的认识，为高血压及其并发症的防治提供病理学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 收集2009年3～10月在我院外科行腹部手术的患者，年龄、性别不限。临床资料排除继发性高血压、冠心病、内分泌及代谢性疾病、心肌病、肺心病及其他血管性疾病。严格按照伦理委员会要求，与患者签订知情同意书。共入选46例。研究对象分为三组:对照组(control group，CG)16例无高血压病，年龄(55.8±10.1)岁;高血压病组(hypertension group，HG)16 例，年龄(53.6±10.7)岁;左室肥厚组(left ventricular hypertrophy group，LVHG)14例，高血压病伴有左心室肥厚，(60.1±12.7)岁，三组间年龄差别无统计学意义(F=1.298，P ＞0.05)。高血压病组和左室肥厚组的高血压病程分别是(6.7 ±2.6)年和(8.7 ±3.4)年，差异无统计学意义(t=1.823，P ＞0.05)。

1.2 高血压的诊断标准及方法 参照1999年WHO/ISH制定的高血压标准及2005年修订的《中国高血压防治指南》，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。对既往确诊的高血压患者或在两周内服用过降压药者，不论检查时血压是否异常均诊断为高血压。

1.3 左心室肥厚的标准与超声检测 超声心动图方法测量左室舒张末期内径(LVIDed)，左室后壁厚度(PWTd)和室间隔厚度(IVSTd)，按Devereux校正公式即 LVM(g)=0.8{1.04［(IVSTd+LVIDed+PWTd)3 － LVIDed3］}+0.6g，LVMI男≥135 g/m2、女≥110 g/m2［12］即为左室肥厚(LVH)。采用彩色多普勒超声仪(PHILIPIE33型)，探头频率2.0～3.5 MHz，扫描帧频≥60帧/s。根据美国超声学会推荐的方法，连续测量3个心动周期舒张期室间隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(PWT)和左室舒张末期内径(LVDd)均值，并用Deveneu公式，计算出每位左心室肥厚患者的LVM和LVMI具体数据。数据采集由不了解具体分组的专业心脏超声医生完成。

1.4 标本的取材和制作 于上腹部手术过程中，在有丰富经验外科医师的帮助下，对患者的近横结肠部位的肠系膜上动脉三级小动脉分支进行分离，取材。一部分材料取下后立即放入准备好的冰生理盐水中洗净血管中的残血，另一部分投入预先准备好的10%的福尔马林液中，进行固定，备作病理切片之用。

1.5 肠系膜小动脉HE染色形态学指标 ①10%福尔马林固定血管组织作常规取材、脱水后，制作包埋蜡块;②将蜡块装入切片机，按要求薄切成4～6 μm的蜡片，温水浴后，再放置涂有蛋清甘油的载玻片直立凉干;③切片脱蜡至水洗，苏木素染色5～10 min，水洗，盐酸酒精(70%酒精99 ml，浓盐酸1 ml)分化数秒钟，水洗，用1%氨水返蓝片刻，水洗，伊红染色2 min，水洗，脱水、透明、封固。

1.6 图像的测量分析 应用CMIAS系列多功能真彩色病理图像分析系统，每张尽量选取血管外径在500 μm左右的圆形或近似圆形的染色切片，在×100倍的视野下进行观察测量。测量指标:血管外径(outer diameter，OD)、血管内径(inner diameter，ID)、血管壁厚度(wall thickness，WT)、血管横截面积(vascular cross-sectional area，VCSA)、血管壁横截面积(wall cross-sectional area，WCSA)、血管腔横截面积(luminal cross-sectional area，LCSA)。并进一步计算出:壁厚内径比(ratio of WT to ID，WT/ID)、壁腔横截面积比(ratio of WCSA to LCSA，WCSA/LCSA)。结果:细胞核呈蓝黑色，呈粉红色。

1.7 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析。数值变量资料以±s表示，两组之间比较采用t检验;多组之间采用单因素方差分析(F检验)，各组均数间的两两比较采用SNK法或LSD法;两指标(左室重量指数与WT/ID比值)间的相关性采用直线相关分析。P＜0.05作为判断差异是否有统计学意义的依据。

2 结果

2.1 三组小动脉形态学参数变化 如图1～3所示，HE染色后可以清楚地观察到肠系膜小血管的形态结构，如管腔、中膜平滑肌层等。与正常血管相比，高血压组中膜平滑肌层显著增厚，管腔变小。经过图像软件定量检测分析如表1所示，三组间OD无显著差别(P＞0.05)。左室肥厚组ID较高血压病组和对照组均明显减小，且有统计学意义(P＜0.05)，高血压病组较对照组虽有减小，但差异无统计学意义，(P＞0.05);与对照组比较，高血压病组和左室肥厚组 WT、WT/ID、WCSA/LCSA均明显增高，且有统计学意义(P＜0.05);与高血压病组比较，左室肥厚组WT、WT/ID、WCSA/LCSA也明显升高，且有统计学意义(P＜0.05)。

表1 三组小动脉的形态学参数(±s)Tab 1 Morphological changes of mesenteric arteries in three groups(±s)

表1 三组小动脉的形态学参数(±s)Tab 1 Morphological changes of mesenteric arteries in three groups(±s)

采用LSD法，与对照组比较，*表示P＜0.05，＊＊表示P＜0.01;与高血压病组比较，#表示 P ＜0.05

对照组(n=16)高血压病组(n=16)左室肥厚组(n=14) F值 P值499 ±15.70 502 ±10.60 498 ±11.20 0.407 ＞0.05 ID(μm)451 ±8.90 415 ±5.10 388 ±8.40＊＊# 259.230 ＜0.01 WT(μm)51 ±5.10 89 ±3.80* 110 ±4.30＊＊# 688.679 ＜0.01 WT/ID 0.11 ±0.12 0.21 ±0.09* 0.28 ±0.06＊＊# 12.322 ＜0.01 WCSA/LCSA 0.24 ±0.03 0.47 ±0.02* 0.64 ±0.03＊＊#OD(μm)836.750 ＜0.01

2.2 左室重量指数与WT/ID比值的相关性 在左室肥厚组，左室重量指数与WT/ID值的相关系数r=0.382，P ＜0.05，有统计学意义，表明两者可能存在一定的相关性。

3 讨论

原发性高血压是以体循环动脉血压升高为表现的临床综合征，血管重构是其发生和发展的病理基础，同时也是靶器官受损的表现。血管重构［3］是指血管为适应内外环境的变化而发生的结构和功能的适应性改变。血管重构的概念首先由Baumbach等提出［4］，即自发性高血压大鼠内径小于 100 μm 的软脑膜小动脉结构发生明显变化，形态学特征为血管外径明显减小，中膜横截面积不变，中膜与内膜比值增大，血管内径减小。既往的有关诸多报道多集中在动物实验身上，而本文选择原发性高血压病人的肠系膜小动脉血管重构较为鲜见。

反映血管重构的主要病理学参数很多，其中代表血管壁厚的有:管壁厚(WT)、中层厚(MT)、管壁面积(WA)、中层面积(MA);代表管腔的有:管腔内径(LD)、管腔面积(LA);代表血管壁腔比的:WT/LD、MT/LD、MA/LD、WA/LA、MA/LA，其中以 MT/LD最具代表意义。血管平滑肌细胞总体积增加是高血压血管重构的重要内容。血管平滑肌细胞总体积增加可以是单个血管平滑肌细胞体积的增加(肥大)，也可以是血管平滑肌细胞数量的增加(增生)。现认为［5］大动脉血管如主动脉以血管平滑肌细胞肥大为主;小动脉如肠系膜第三级动脉，以增生为主。还有研究表明［6，7］高血压引起动脉管壁的变化以中膜最为明显，而血管中膜的主要成分是血管平滑肌细胞，在血管结构的改变中，血管平滑肌细胞尤其突出和重要，它是决定血管活性和血管构型的重要因素。有研究报道显示高血压大鼠冠状动脉管壁不规则增厚，中膜、内膜向腔内局限性凸出，血管平滑肌细胞增生、核浓染，管腔明显狭窄，壁/腔比增加，间质纤维化及血管周围胶原明显增多，自发性高血压大鼠脑组织中微血管和细小动脉均受损:微血管密度降低，细动脉中膜增厚，有玻璃样变，管腔狭窄［8，9］。秦旭平等［10］实验结果示:在两肾一夹肾血管性高血压大鼠，主动脉管壁增厚，动脉壁中层平滑肌细胞肥大，弹性纤维间细胞疏松，血管中层面积和管腔面积比增高，肠系膜血管平滑肌细胞排列紊乱，基质增多，血管壁发生向心性重构。本研究发现，高血压患者的肠系膜小动脉与非高血压病人在血管外径变化相差无几的情况下，反映血管重构的参数指标均有显著改变:血管壁增厚，血管内径减少，其中最具代表意义的WT/ID、WCSA/LCSA之比值增加。病理切片观察到，高血压患者肠系膜小动脉的管壁内膜和中膜均增厚，中层平滑肌细胞重构以平滑肌细胞增生为主。结果诸多动物实验基本一致。

本研究同时检测到，在伴有左室肥厚和不伴有左室肥厚的高血压病人之间，WT/ID和WCSA/LCSA等重构指标亦有统计学意义的变化。从而提示，随着高血压的进展和左心室肥厚的出现，血管重构进一步加重。对能够较好反映左心室肥厚的指标——左室质量指数和最有价值的血管重构指标——WT/ID进行pearson相关性分析，结果发现两者有显著相关性，提示血管重构是高血压及其靶器官损害的重要病理基础。

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