经内镜EST治疗胆总管结石临床分析

石向阳，谷永颂，方俊恒，赵春月，杜四清

(皖南医学院附属池州市人民医院 消化内科，安徽 池州 247000)

经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗胆总管结石已越来越多地应用于临床。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)已成为治疗胆胰疾病的重要手段，特别是内镜下治疗胆总管结石具有疗效好，创伤小的特点。本文回顾性分析我院从2004年12月～2010年12月经内镜行EST治疗胆总管结石的临床资料，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 74例中，男46例，女28例，年龄16～75(54.5±13.2)岁。其中胆囊结石合并胆总管结石9例，胆囊炎合并胆总管结石8例，单纯胆总管结石57例。合并心脏病患者1例，糖尿病5例，高血压16例，急性胰腺炎9例。胆囊切除术后胆总管结石37例，其中外科开腹胆囊切除术后16例，腹腔镜下胆囊摘除术(LC)后21例。胆总管内单枚结石者50例，2枚结石者6例，多枚结石者5例，泥沙样结石7例，炎性狭窄6例，其中结石嵌顿于胆总管末端4例，嵌顿于十二指肠乳头1例。结石最大直径2.8 cm，胆总管直径 1.0 ～3.0 cm。主要的临床表现为上腹痛58例、伴有黄疸9例、伴有发热3例，无临床症状者4例。排除标准:严重肝脏疾病(如重度食管静脉曲张)、凝血功能障碍及严重的心肺功能障碍及合并胆总管恶性肿瘤。

1.2 器械 采用Olympus JF-140型电子十二指肠镜及ERCP造影导管、乳头切开刀、针状刀、取石网篮、取石气囊、碎石器、胆道扩张气囊;ERBE(ICC200型)高频电发生器;Boston黄斑马导丝;鼻胆引流管;美国GE OEC9800 X光机。造影剂为60%泛影葡胺或优维显。

1.3 术前准备 所有患者均行B超及CT或MRCP检查，常规生化及凝血功能检查、心肺功能检查，完善术前评估。签署知情同意书，与家属充分知情谈话。术前禁食8 h，碘过敏试验，咽喉部麻醉，术前15 min静脉缓慢注射安定针5 mg，654-2针10 mg及哌替啶针50 mg。术中持续吸氧及心电监护。

1.4 操作方法 进镜后用导丝引导切开刀行选择性胆管插管，先行ERCP检查，确定结石的大小、数目和部位，是否嵌顿，与术前检查结果对比。观察乳头形态及周围结构行EST。电源强度CUT 35 W，COAG 70 W，采用ENDO-CUT模式，于乳头11～12点方向切开括约肌，长约0.5～1.5 cm，乳头部结石嵌顿者采用针状刀切开。切开后在X线透视下用取石网篮完成取石，必要时用机械碎石器粉碎后取石，用取石气囊将结石清理干净。对于结石嵌顿于十二指肠乳头及插管困难者采用针状刀作预切开。对多次插管乳头水肿明显、术前合并急性胰腺炎、急性胆管炎，多发性结石一次难以取净，或患者体弱不能耐受较长时间取石时，放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，在X线透视下退镜，以保证鼻胆管位置的正确性，体外固定，回病房后接负压引流。

1.5 术后处理 术后1 h、3 h、6 h、次日及第3日清晨查血淀粉酶及血常规，术后予以禁食、补液、抗炎、止血、质子泵抑制剂(PPI)、生长抑素等对症治疗。严密监测血压、心率，观察发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便等症状。在观察过程中，如果腹痛明显，血尿淀粉酶较高，怀疑ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，则延长禁食时间，并针对胰腺炎进行治疗。术后2～5 d后行鼻胆管造影，如有结石残留，再次ERCP取石，对结石已取净者拔除鼻胆引流管。

2 结果

2.1 疗效 本组ERCP及EST术后立即取石70例，占94.6%，结石直径为0.5 ～2.8 cm。取石未1次成功4例，其中2例接受外科开腹手术治疗，2例患者(结石直径过大，碎石后部分取石)放置ERBD，引流胆道，1例5 d、1例10 d后行鼻胆管造影时，发现结石溶解消失。5例患者ERCP术后接受LC术，11例患者胆总管取石后保留胆囊，随访无异常。

2.2 并发症 EST术后并发症6例，发生率8.1%，其中PEP 4例，出血2例，均经内科保守治愈，高淀粉酶血症8例，无穿孔与死亡。1例女性患者，EST+取石后，1年内反复出现胆道严重感染，转外科行胆-肠吻合术。

3 讨论

胆石症发病率有逐年增高的趋势，特别是术后胆道残留或复发性结石更为常见。ERCP是诊断胆管结石的重要手段，敏感性在79% ～100%，特异性87% ～100%［1］。其临床应用的日趋成熟，加速了治疗性ERCP的普及。1974年首次进行EST以来，治疗性ERCP的适应证范围不断扩大。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗技术，疗效肯定，现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。过去治疗胆总管结石常以外科手术为主，胆管切开取石+T管引流，创伤大、时间长。现在内镜下十二指肠乳头括约肌切开+网篮取石，不仅创伤小、恢复快，且可进行胆汁引流、减少胆泥的沉积、降低结石的复发率，小的结石通过切开的乳头可以自行排石或鼻胆管溶石［2］。

本组74例患者经十二指肠镜下EST后取石，成功率为94.6%，我们的体会是:①选好适应证，严格把握禁忌证，尽量术前通过B超、CT或MRCP检查明确诊断，初次开展ERCP选择合并症少，结石为单个、直径＜1 cm的患者。术前常规十二指肠镜检查，了解胃腔内情况及乳头形态。随着技术的熟练，逐步向多发结石、大结石或有乳头旁憩室者过渡，插管困难者可以选择预切开技术以提高操作成功率［3］。②治疗中严格遵守操作规程，灵活应用直径为0.025～0.035 inch的导丝引导切开刀选择性插管，在X线下观察导丝的方向，可以减少造影剂的用量，减少并发症的发生。注意导丝进入胰管的次数，如果多次进入胰管，则选择双导丝插管。若插管时间过长或有乳头水肿者，适时放弃本次操作，择期再次治疗。③EST的技巧。切开前，应正确判断乳头可切长度，严防切口超过乳头顶部覆盖皱襞处或在憩室处作大切口，切口方向应沿着乳头11～12点方向，控制好切口的大小，对预防肠穿孔有决定意义［4］。为避免切开过快造成的切口过大，在切开时注意导丝的张力，留导丝1/3以下于乳头内，每次通电1～3 s，用抬举钳使导线轻贴乳头开口处，且保持一个插管的力量，可以避免外大内小，分次切开。如切开后乳头不出血，切口无需作电凝处理。初学时尽量少用预切开。④ENBD是一种简便、安全的操作，EST后常导致乳头水肿、残石嵌顿胆总管等可引起胆道引流不畅，从而诱发急性胰腺炎及胆道感染。为防止此类并发症的发生，在治疗中笔者体会到，取石后置管引流非常重要。无论是否有残余结石，常规放置鼻胆管，保持胆管的通畅。可预防和控制可能发生的胆管炎症，并可观察EST后的出血和微小穿孔。本组1例70岁男性患者，胆总管扩张达3.0 cm，结石直径2.8 cm，既往2次胆道手术及1次肠梗阻手术，本次坚决拒绝外科手术，遂行ERCP+EST碎石，取出部分结石，因心率下降，提前结束操作，10 d后鼻胆管造影发现结石自行排出(如图1、2)，提示放置鼻胆管对治疗残余结石有效。其可能与鼻胆管的充分引流有关。国内林秀英等［5］直接放置胆道塑料内支架治疗胆总管结石亦取得满意效果。⑤加强术后病情观察，常规予以禁食、补液、抗炎、止血、质子泵抑制剂(PPI)、生长抑素等对症治疗，这也是成功的保证。

图1 ERCP造影

图2 ERCP术后10 d鼻胆管造影

关于ERCP+EST并发症，早期主要是PEP、出血和十二指肠穿孔。长海医院2007年PEP发生率4.40%、出血发生率 1.49%、感染发生率 1.78%，穿孔1 例，死亡 2 例［6］。PEP 的诊断 Cotton 标准［7］:ERCP术后患者出现持续24 h胰性腹痛，同时伴有血淀粉酶超过正常水平3倍以上时即可诊断，根据严重程度分为轻、中、重度。如仅有血淀粉酶升高，而无腹痛、发热、恶心呕吐等其他表现者为高淀粉酶血症。发生PEP的因素包括患者和操作者两方面，严格掌握ERCP的指征，在插管时，避免插管时间过长，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤，灵活应用导丝进行选择性插管造影［8］，避免造影剂注入胰管，缓慢注射，严格消毒，放置ENBD、预防性应用药物等，可以减少PEP的发生。本组74例患者，我们严密监测血常规及血淀粉酶，同时观察腹痛及体温情况，出现PEP 4例，占5.4%，高淀粉酶血症者8例，占10.8%，均内科治疗痊愈。出血是EST最常见和最严重的并发症，分为轻度(＜500 m1)、中度(＜800～1 000 m1)、重度(＞1 000 m1)三级［9］，凝血障碍的存在是导致出血的危险因素，切口不宜过大过深、速度不要过快［10］，这样可避免大出血的发生。本组大量出血2例，其中1例为术后3 d拔出鼻胆管后出血，出血量约1 000 ml，未行内镜检查，经内科保守治疗后治愈，分析可能与鼻胆管的拔出有关。肠穿孔是EST过程中严重的并发症，应避免粗暴进镜及乳头大切口。本组无肠穿孔发生。

本组研究显示，EST治疗成功率94.6%，并发症8.1%，EST治疗胆总管结石安全、有效，并发症少，可作为胆总管结石的首选治疗方法，值得临床广泛应用。

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