北京市社区卫生服务中心“零差率”药品政策的实施与思考

2011-08-07鲁秀玲赵志刚北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心北京市100024首都医科大学附属北京天坛医院北京市100050

中国药房 2011年48期

鲁秀玲，赵志刚（1.北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心，北京市100024；2.首都医科大学附属北京天坛医院，北京市 100050）

社区卫生服务机构是城市公共卫生服务和基本医疗服务的网底，其目标是使广大居民在社区获得包括“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导”的“六位一体”的服务。北京市在全市范围内逐步实行社区卫生服务机构收支两条线管理，社区卫生服务机构常用药品由政府集中采购、统一配送、“零差率”销售。为解决居民关心的“看病难、看病贵”问题，北京市政府把发展社区卫生工作作为构建新型城市医疗卫生体制以及解决当前医疗卫生矛盾的突破口[1]。

“零差率”销售是指在《北京社区卫生服务基本用药目录》（以下简称《目录》）范围内的药品由政府统一采购，由社区卫生服务机构统一按购入价出售给就诊患者，取消15%的加成率。《目录》由市级卫生行政部门制定，“零差率”药品面向户籍人口和常住人口实行。服务模式决定了《目录》中所配置的药品需能够满足社区广大居民常见病、多发病的需要和日益增加的慢性疾病的医疗、预防以及维持患者生命体征的急诊和转诊工作。北京市自2006年12月25日起，18个区（县）约2 600家社区卫生服务机构已全部执行药品“零差率”销售，是全国范围内第一个在社区卫生服务机构创新性开展药品“零差率”销售的地区。

1 药品“零差率”政策具体实施介绍

1.1 生产商和供货商的选择

北京市采取2次招标相结合的方式，即面向生产企业招标遴选“零差率”药品与面向流通企业遴选配送企业相结合的方式。共有957家生产企业参与投标，成交了310家生产企业；共19家物流配送企业达到要求（年销售量达到2亿元，必须具备2个以上执业药师）参加竞标，最终确定了2家一级配送商（北京医药股份公司、嘉事堂药业股份有限公司），一级配送商根据需要自行选择组成了17个二级配送商。北京市在实行“零差率”政策时由政府集中采购，统一配送。在采购过程中，采取取消中间环节直接面向生产企业询价，确定每一品规成交一个品牌，保证企业市场占有率。要求生产企业给流通企业预留3%～5%的利润空间。北京市药品配送企业在配送时严格按照属地原则，只能为签约区县配送“零差率”药品。北京市在实行初期也出现了“零差率”药品断货现象，由于北京市卫生局出台了替代药品使用应急政策，同时配送企业也加紧了“零差率”药品的配送，问题很快得以缓解。

1.2“零差率”药品《目录》的制定

各年“零差率”药品《目录》品规增补情况见表1；2007－2010年“零差率”药品采购周期见表2。

由表1、表2可见，《目录》自2006年12月25日起执行，包

表1 各年“零差率”药品《目录》品规增补情况（n）Tab 1 Supp lement of the specification of Zero-profit drug list each year（n）

note：the listof zero-profitdrug of2009 is the samew ith 2008，unlisted括了14个类别、312个品种（923个品规），基本剂型和基本疾病全部涵盖；2008年12月25日，北京市的“零差率”药品扩大到328个品种（1 024个品规）；随着社区卫生服务改革的推进，北京市基层“零差率”药品的组成愈来愈丰富，2010年3月15日《目录》新增“零差率”药品266个品规，低价药156个品规，品种增加到497个（品规增加到2 080种），全部覆盖了国家规定的307种基本药物，并实现全市社区卫生服务机构药品网上采购、配送、销售、管理、考核的信息化管理[2]。

表2 2007－2010年“零差率”药品采购周期Tab 2 Procurement cycle of zero-profit drug list from 2007 to 2010

2 药品“零差率”政策取得的成果

2.1“零差率”药品的价格优势

《目录》药品成交价格较上一年度药品招标采购中标价平均降低了21%。且由政府统一招标采购，具有采购数量上的优势，药品供应商还可让利5%～10%，降低了药品的价格。该政策规定“零差率”药品一律按进价出售，取消了15%的加成，再次让利老百姓。因此，实行了药品“零差率”政策之后社区卫生服务机构的药品价格降低40%左右，比二、三级医院具有价格优势。

2.2“零差率”药品销售对医疗费用的影响

（1）社区卫生服务机构将全部实行收支两条线管理，即医疗、药品等全部收入全额上缴，全部支出包括工作人员的待遇由财政管理、保障。并且社区卫生服务机构的药品支出由政府补偿，收入上交政府，以此切断了以往卫生机构药品“加成”的利益链条，使医师能够有更多时间考虑药品是否对症，减少贵处方、大处方等弊端。

（2）药品“零差率”之后，由于“医保”和公疗人群的支付比重合计达到医药费的3/4，在其他机制未有动摇的背景下，“医保”机构和公费医疗机构受益最大，“医保”和公费医疗患者只享受了15%～20%的让利。如果是参保人员，在社区卫生服务机构就诊，个人自付比例可比二、三级医院低，这样的降低费用力度是相当可观的。相对于单纯药品降价来说，双管齐下，期望能够更为有效地降低医疗费用。

（3）社区医疗机构采购《目录》内的药品品规数达到总品规数的80%左右。“零差率”政策在一定程度上缓解了患者“看病贵”的问题，降低了药品费用，次均处方药品数量和药费都有所下降，机构的药品收入、比重和门急诊人次暂时未受到政策的影响。

（4）“零差率”政策以低廉的药品价格吸引患者到社区就医，对城市患者将会起到重要的分流作用，有效地减轻大医院的就诊压力。

3 执行北京市社区卫生服务机构“零差率”政策中存在的问题

3.1 药品《目录》中存在的问题

（1）“零差率”的药品种类较少，不能满足居民的日常需要。包括：①对剂型限制严格，使得患者只能选择其他剂型来治疗；②部分慢性疾病管理所扩充的药品不在“零差率”药品中；③居民长期以来习惯了应用某个品牌的药物，从心理上不接受其他品牌；④应该适当增加常见的、价廉的、适用于农村的药品；⑤患者由上级医院转诊到社区后，社区药物《目录》中没有处方上的药物，被迫分流了就诊人群，这在降低居民满意度的同时也不利于社区卫生服务的长期发展。《目录》中的药品种类尚未完全覆盖北京社区卫生服务机构常见病治疗所需的药品种类，需进一步增加药品种类。

（2）“零差率”的药品《目录》覆盖面小。如，胰岛素、心脑血管专科药、部分中药饮片以及一些跨国公司的产品，均未列入“零差率”《目录》内。

（3）“零差率”《目录》中的低价药、短缺药部分，有的品种有十几个厂家，是否对临床应用有实际意义。

（4）“零差率”《目录》中的某些药品不能连续供应甚至逐渐消失，有名无货。

（5）与享受医疗保险和经济条件较好的非“医保”患者相比，经济条件比较差的非“医保”患者对药品价格比较敏感，而目前北京市政府正在逐步扩大医疗保险的覆盖范围，药品价格的优势越来越弱，医疗保险报销的《基本药物目录》和报销的比例更加受到关注。

3.2 社区卫生服务机构存在的问题

社区卫生服务机构硬件条件差，配套设施和补偿机制不完善，医师的诊疗水平有限。居民除了注重看病距离近、方便外，更注重药品质量、配套设施、医师的技术水平，单靠药品优惠政策不能吸引社区居民就诊，必须完善配套政策，从而达到“小病到社区、康复回社区”的分流效果。

3.3 其他相关部门存在的问题

3.3.1 财政补助不到位现在很多社区医院还是“以药养医”，医院的人员工资、日常运营等成本都需要利润来支撑，而“零差率”药品的利润空间很有限，能否获得及时、足额的财政补助决定其运行质量。

3.3.2 财政补助政策不完善 “零差率”药品要求每月末后15日回款，非“零差率”药品要求每月末后60日回款。而财政补助的资金是按上个月药品的售药金额给予补贴。一旦出现年底大规模开药的情况，销售额可能是上个月的2倍，医疗机构没有充裕的资金支付供货商的回款。

3.3.3 配送商较少由于只有1家配送商，缺乏竞争且配送范围太大，导致调价、供货、断货、退货等服务存在问题，进一步影响了社区卫生服务机构对患者的服务质量。

3.3.4 “零差率”政策引发药店撤药风波基本药物“零差率”政策引发某药店近2成的基本药物下架。这是国家基本药物制度实施后国内首起药店针对“零差率”政策的撤药事件[3]。

3.3.5 药厂、药商和物流环节为了维护自身利益，改变药品包装有的包装变小后提高单片药的价格，也有的通过提高包装和物流领域的收益来弥补政府限价带来的药品销售损失，还有的增加每盒药品的数量，痊愈后剩余的药品由患者买单。

3.4“零差率”药品断货现象较为普遍

3.4.1 生产企业方面存在的问题 ①由于经济利益驱使，制药企业把生产重点放在利润更高的仿制类药品上，对利润较小的低价基础药、抢救用药、治疗少见病患者群的药品等医院临床必备药品不够重视，导致没有厂商投标或中标厂商停产、甚至有些厂商直接撤标。②新品规药品生产需要时间。③回款期较长，导致药厂资金链条断裂，只能停止生产。④药品原材料来源受阻、原材料短缺或价格上涨。政府没有相应调整药品限价销售的价格，以至于一些药品售价低于成本，药企无法继续生产。⑤生产厂家自身原因：产品优良制造标准（GMP）遭撤销、生产厂房技术改造、企业合并、企业变更生产品种等因素。⑥市场认可的“零差率”药品由于供货量大，中标厂商生产能力相对有限，导致不能连续供应。

3.4.2 药品流通环节存在的问题 ①回款期较长，批发商未及时给生产企业结账，致使生产企业不再给批发商供货。②产品需求的意外增长超出了生产能力。重大疾病的暴发以及不可预知的需求因素影响。比如“非典”期间，使部分消毒液、药品紧缺。③由于自然灾害使药品供应紧张、运输受阻、调货困难，导致某些药品缺货。④在药品的流通环节中，医药公司、药品代理商和医药代表的工作使用药规律发生变化，容易造成药品断货或积压。⑤药品配送到位需要一定时间。⑥一级配送和二级配送之间由于利润分配机制不完善，导致流通欠流畅。

3.4.3 医疗单位自身原因医疗单位管理欠灵活，如医院药事委员会对药品的供应商、生产厂家、规格、剂型等作出硬性规定而不容更改，当选定使用的某个品种因故缺货时，药品采购人员不能及时更换药品供应商、生产厂家、规格、剂型等，人为造成药品断货。

3.4.4 药品管理及招标部门设限 ①招标过分压低常用普药价格导致生产企业或配送企业的利润空间过低而弃标。②留给生产企业和配送企业生产和配送的时间较少，从而导致部分“零差率”药品出现断货。③中标品种单一但医院只能选用招标范围内的中标品种。如果某种药品的某种规格只有唯一一个生产企业中标，一旦中标《目录》中品种无法正常供应，就只能更改该药品的规格和剂型，否则此类药品就会遭遇缺货。④药品配送企业单一，缺少竞争，不利于配送服务质量的整体提升。如只限制在某一家医药公司采购，一旦该医药公司某品规断货，必然导致医院断货。⑤新旧招标批次产品的更替过程中易造成市场供应量波动、药品断货[4]。

4 改进措施

4.1 完善药品招标、采购政策

4.1.1 药品“零差率”政策在实施时应结合市场行业利润率、“零差率”药品市场容量等多方面情况综合考虑给与“零差率”药品生产和流通企业适当的利润根据当前配送企业的行业利润率为5%～6%的情况，再结合“零差率”药品基础价格较低，建议可以考虑给予企业10%的利润率。

4.1.2 2种方式规避生产企业GMP被吊销药品采购中应侧重医药企业的信誉度，尽量避免选用的企业出现GMP认证被吊销的状况；同时，还应建立备选药品生产厂家，以供应急。4.1.3 给予生产企业一定的生产时间生产企业为细分药品市场，在各个不同销售渠道投放不同品规药品，以达到完全占领市场的目的。部分药品生产企业由于需要组织生产新规格药品，从而造成了短时间无法供货，导致这部分药品的断货。因此，今后在面向生产企业招标时，各地应给予生产企业较充足的准备时间。

4.1.4 制定合理的回款期限药品流通行业为负债运行行业，其利润受到药品回款期的影响，回款期越长，压缩了配送企业的利润，从而造成配送企业不愿负债配送。因此，卫生部门在设计政策时，应制定比较合理的回款期限，同时也应有相应的惩戒措施相配合。

4.1.5 放宽价格下降幅度，应对原材料价格上涨原材料价格的上涨导致生产企业成本的上涨。生产成本的上涨也引发药品出厂价格上调，导致流通企业药品采购成本增长。因此，在招标中应放宽价格限制，给予生产企业和配送企业一定的利润空间，增加其抗风险能力。

4.1.6 科学合理地安排实施进程，为配送企业留出一定的配送时间北京市实施“零差率”政策初期曾由于配送时间紧急，导致北京市在政策实行初期各机构断货现象严重，造成一些负面影响。

4.1.7 增补招标品种和配送商对“零差率”药品适当扩大招标品种范围，对某一品规的药品多增加1～2个生产企业，增加社区医院的选择余地。增加配送企业，引入竞争机制。全市选择3～5家具有现代物流能力的规模企业，负责全部医疗卫生机构的基本药物配送，发挥规模效益，加速流通产业的优化调整。各区县的医疗卫生机构可以选择配送商，使配送企业在充分的竞争中，提高配送服务质量，降低配送成本。

4.1.8 扩大定点药物生产的范围采用统一配送，从根本上保障“零差率”药品的生产和配送。