维持血液透析患者失眠状况分析

杨超 骆家霞 陈钏霞 杭州市中医院血液透析中心 杭州31000

失眠是维持性血液透析（MHD）患者最为常见的症状之一。改善MDH患者睡眠可提高患者的生活质量，提高生存率。为此，我们作了以下调查和研究。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2010年6—7月期间选取本院血液透析中心进行规律透析治疗患者180例，男92例，女 88例；年龄 25～90岁，平均（59.5±16.25）岁；透析龄6～233个月，中位数为39个月；透析剂量为12h/周。所有患者符合以下条件：透析＞3个月、病情稳定、规律透析。失眠诊断参照雅典大学医学院睡眠研究组制作的阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）[1]，AIS 评分≥6 分被认为失眠[2]。

1.2 调查方法 记录患者一般情况，包括性别、年龄、透析龄、透析剂量、高血压、糖尿病情况。患者当月临床指标，包括：干体重、血肌酐、尿素氮、Kt/V、血红蛋白、铁蛋白、钙、磷、全段甲状旁腺激素、白蛋白、高敏C-反应蛋白。

睡眠质量的调查采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[3]量表。包括：主观睡眠质量（P1）、入睡时间（P2）、睡眠时间（P3）、习惯睡眠效应（P4）、睡眠紊乱（P5）、催眠药物（P6）、日间功能（P7），总分＞5分为睡眠质量差。

1.3 统计学方法 采用JMP5.1统计软件，计量资料以（±s）表示，两样本均数比较采用t检验。两独立样本率以比较采用χ2检验。部分指标行多因素相关分析（Spearman’s Rho）。 P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况 AIS评分≥6分（失眠）患者71例，占39.44%，AIS评分＜6分（非失眠）患者109例。两组患者一般情况中，除白蛋白、透析龄、年龄差异有统计学意义（P＜0.001），其余状况（性别、高血压、糖尿病）差异均无统计学意义，见表1。所有患者无应用激素和兴奋剂药物。

表1 两组患者一般状况分析 例（%）

2.2 患者睡眠质量 180例中PSQI＞5分患者90例（50%），其中失眠组71例。失眠组患者PSIQ分值均＞5分。两组患者PSQI的7项评分差异均有统计学意义（P＜0.01）,见表2。

表2 两组睡眠质量比较（±s）分

表2 两组睡眠质量比较（±s）分

组 别失眠组非失眠组x2 P n/例71 109主观睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 习惯睡眠效应 睡眠紊乱 睡眠药物 日间功能2.0±0.69 2.35±0.89 1.99±1.06 2.03±1.06 1.22±0.54 1.32±1.41 2.01±1.06 0.77±0.55 0.70±0.82 0.61±0.96 0.56±0.86 0.72±0.51 0.28±0.85 0.96±0.91 92.4 81.0 56.1 64.7 30.9 32.0 37.2＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组患者透析参数和生化指标比较 两组年龄、透析龄差异有统计学意义（P＜0.05），干体重的差异无统计学意义,见表3。两组生化指标中，白蛋白差异有统计学意义（P＜0.05）。血肌酐、尿素氮、Kt/V、血红蛋白、血细胞比积、铁蛋白、钾、钙、磷、全段甲状旁腺激素、高敏C-反应蛋白差异均无统计学意义。

表3 两组患者透析参数比较（±s）

表3 两组患者透析参数比较（±s）

组别n/例年龄/岁透析龄/月干体重/kg白蛋白/（g/L）失眠组 71 62.26±16.27 60.70（6，210） 56.21 37.23±2.59非失眠组 109 57.68±16.05 46.45（6，198） 55.73 37.92±2.47 t 4.1717 3.8798 0.2248 4.3201 P 0.0411 0.0489 0.6354 0.0377

2.4 多因素相关分析（Spearman’s Rho） 以白蛋白、年龄、透析龄为自变量，ASI及PSQI为因变量行多因素相关分析（Spearman’s Rho），影响失眠及睡眠质量的正相关因素是年龄（Rho=0.1527，P=0.0408）、透析龄（Rho=0.1472，P=0.0486），负相关因素是白蛋白（Rho=-0.1554，P=0.0373）。

3 讨论

近年来国外研究发现MHD患者存在不同程度的睡眠障碍，发生率为50%～80%[4]。失眠及睡眠障碍不仅导致健康相关生活质量（HRQoL）下降。还会导致心血管事件发生率增加，因此有效的评估和治疗可能会改善患者的预后。

调查发现，我中心MHD患者的失眠率为39.44%。目前对MHD失眠的治疗，主要有药物治疗和心理干预两类方法。药物治疗能缩短入睡时间，提高睡眠效率和睡眠质量，而且起效快，但是催眠药物都有耐受性和依赖性，不适宜长期应用于慢性失眠、肾功能不全的MHD患者。有研究者使用心理治疗，结果发现心理干预只是轻微改善了MHP失眠患者的睡眠质量，其原因可能是MHD患者的睡眠问题多是继发性的[5]。因此，我们要从失眠的相关因素上找对策。

国外有研究发现，PSQI总分与血红蛋白之间存在明显的相关关系，对MHD患者应用人重组促红细胞生成素后，提高了患者的睡眠质量，但是否与白蛋白相关尚无定论。我们研究发现，MHD患者的失眠与白蛋白、年龄、透析龄有着密切关系，其中白蛋白是失眠的重要影响因素，与国内研究结果相同[6]。血清白蛋白不仅反映营养状态和机体蛋白质的储存，而且是决定HD患者预后的最主要因素之一[7]，但与失眠之间的关系还有待进一步研究。

国内调查还发现不宁腿综合征是影响MHD患者失眠的显著因素，铁的缺乏和未被清除的部分中分子物质可能会影响睡眠[8]。本组不宁腿综合征的发生率26.11%，虽然无统计学意义，但我们对不宁腿综合征患者使用高通量透析后，不宁腿及失眠状况都有较大的改善。

年龄和透析龄也是影响失眠的相关因素。年龄是造成失眠的一个重要因素，MHD患者睡普遍存在卧床时间多、入睡更困难、睡眠时间减少、睡眠质量差、睡眠中断次数增加，这与老年人的睡眠问题相近。既往认为透析患者睡眠质量差的原因还与透析不充分及各种透析并发症如：透析性骨病、皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变等有关。随着年龄的延长，毒素的蓄积和并发症的出现也随之增加。有研究通过改善透析的充分性，延长透析时间包括应用夜间透析，使患者的睡眠质量得到一定改善[9]。本次调查未发现透析充分性、血红蛋白与失眠有关，但我们对部分失眠患者改用高通量透析，提高血流量，对血红蛋白＜11g/dl的患者使用重组促红细胞生成素，并及时补充铁剂后，都收到一定疗效。同时高通量透析对中分子毒素的清除率更高，减少了中分子中毒素的蓄积，也可能有益于透析年龄较长的失眠患者。

总之，目前国内外关于MHD患者的失眠问题研究主要集中在问卷调查上，对如何改善失眠，提高生活质量研究较少，有待我们进一步关注和解决。

[1]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigop.ulos TJ.Athens Insomnia Scale:validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J].J Psychosom Res,2000,48(6):555-560.

[2]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigopoulos TJ.The diagnostic validity of the Athens Insonmia Scale[J].J Psychosom Res,2003,55(3):263-267.

[3]Buysse DJ.The Pittsburgh sleep quality index:A new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatric Research,1989,28(2):193-213.

[4]Iliescu EA,Goo H,McMurraayMH,etal.Quality of sleep and health-related,quality of life in heamodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18(1):126-132.

[5]侯永梅，胡佩诚，梁燕萍，等.认知行为治疗改善维持性血液透析患者失眠的疗效[J].中国心理卫生杂志，2009,8（23）：538-542.

[6]杜晓霞，任孝鹏.维持性透析患者的失眠情况调查[J].中国血液净化杂志，2006,12（5）：832-834.

[7]曹颜梅，许静，谢萍.维持性血液透析患者的营养状况评价及其影响因素[J].中国实用医药杂志，2007，12（6）：645-648.

[8]张莹，刘俊，李兰英，等.维持性血液透析患者失眠情况及其影响因素分析[J].中国血液净化杂志，2007，12（6）：645-642.

[9]Hanly PJ,Gabor JY,Chan C,et al.Daytime sleep illness in patients with CRF:Impact of nocturnal hemodiaysis[J].Am J Kidney dis,2003,41(2):403-410.