大面积烧伤患者悬浮床应用后的呼吸道护理

鞠明凤,王美蓉,黄金华

(江苏省苏北人民医院烧伤整形科,江苏扬州,225001)

2001年 6月本科开始应用荷兰生产的CLINTRON Ⅱ悬浮床辅助治疗大面积烧伤。严重大面积烧伤伴有吸入性烧伤需要气管切开,并可能发生急性呼吸窘迫综合征、肺部感染等并发症,对于此类患者,呼吸道护理非常重要。应用悬浮床治疗后,呼吸道的护理具有一定特殊性。本文总结对此类患者的护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用悬浮床治疗大面积烧伤患者61例,按时间段分为A组和B组。A组2001年6月～2003年12月,卧悬浮床患者 25例,男19例,女 6例,烧伤面积40%～85%,平均(53.5±3.2)%,合并头面部烧伤8例,行气管切开6例;B组2004年1月～2007年12月,卧悬浮床36例,其中男25例,女 9例,烧伤面积45%～95%,平均(58.0±2.5)%,合并头面部烧伤26例,行气管切开17例,使用呼吸机辅助呼吸6例。

1.2 护理要点

A、B两组中所有患者均按大面积烧伤、吸入性损伤及悬浮床等护理常规进行了正规的治疗、护理,对B组患者特别注重以下护理。

烧伤休克期护理:严格监测患者的生命体征、尿量,必要时放置漂浮动脉导管连续测定中心静脉压(CVP)、肺毛细血管锲压(PAWP)、心排血量,每天抽送血标本监测血电解质浓度。根据监测指标对患者实施补液,以防补液不足、或过量引起诱发肺水肿、胸腔积液。

促进痰液的排出:大多数烧伤患者常因对悬浮床不了解或怕痛而不敢深呼吸、咳嗽,不敢活动。护理者予以心理疏导和疾病知识的宣教,鼓励并协助患者床上活动,在病情允许的情况下,协助患者取半卧位,每次视患者耐受情况坚持15 min～1 h,方法:用棉被或高枕头或使用悬浮床配套的背垫垫高头背部,必要时使床停止悬浮后坐起片刻。利用拖拉床单的方法每隔2～3 h变更患者的体位1次,并配合背部按摩、叩击,进行上肢外展、下肢屈伸或抬高,间断性地进行深呼吸、有效咳嗽,以促进痰液的排出;痰液位置较深、不能自行咳出者,行负压吸引;必要时行气道灌洗:在纤维支气管镜的配合下,向气管内注入37℃生理盐水25～50 mL/次,以负压为3.3～13.3 kPa(25～100 mmHg)吸引力进行吸引。

强调气道局部湿化:以无菌的湿纱布覆盖口、鼻,及时更换干燥或污染的纱布。有气管切开者,使用3层无菌湿纱布覆盖气管导管外口,并用消毒橡皮筋双圈固定纱布、管道,以减少细菌侵入[1]。

2 结 果

两组患者肺部感染发生率比较:A组25例患者肺部感染发生19例,肺部感染发生率84%;B组36例患者肺部感染发生20例,肺部感染发生率56%。两组肺部感染率比较有统计学差异(P<0.05),提示加强呼吸道护理组患者肺部感染发生率低于常规护理组。

加强呼吸道护理组的患者肺部感染愈合时间短于常规护理组,见表1。

表1 两组患者肺部并发症愈合时间比较(d)

3 讨 论

应用悬浮床治疗期间,床内形成的持续的干热空气环境环绕着患者,使患者经皮肤及呼吸道丢失的水份增加,不显性水分丢失比不用悬浮床增加2倍以上[2-3],易使患者发生高渗性脱水和高钠血症。但严重烧伤患者因烧伤初期全身的毛细血管通透性增加、大量血浆蛋白的丢失和感染期的高代谢反应、营养支持不足,在休克期和感染期可致全身低渗性水肿[4],如补液过快、过量会诱发出肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。因此应严密心电监护,观察并记录患者每小时的血压、心率、和血氧饱和浓度变化,记录24 h出入液量、每小时尿量,同时要加强呼吸的频率及深浅度的观察,注意肺部有无罗音、呼吸音的变化。根据医嘱合理安排补液顺序,保证晶体、胶体、水份交替补入;根据患者的神志、皮肤粘膜的弹性、生命体征及尿量、尿色、性质、血电解质报告调节补液滴速及总量。放置漂浮动脉导管连续测定CVP、PAWP、心排血量更利于精确调控补液的总量及滴速。在A组病例中由于经验不足就出现了5例ARDS例和3例胸腔积液。

大面积烧伤或头面部烧伤患者,由于重度水肿因素,上半身重量相对较重,患者在床处于悬浮状态时,即时在枕枕头的情况下,也往往呈头低足高位,这加重了头面部、肺部水肿的程度,也增加了胸腔内压力,不易于肺扩张,从而影响气体交换;由于人工液体的漂浮状态,背部缺乏有力的支持,不利于有效咳嗽,易致坠积性肺炎[5]。故应每天协助卧悬浮床的患者坐起或取半坐位数次,利用重力的作用以利于减轻头面部、呼吸道的水肿程度,利于胸廓的扩张,增加气体交换并促进呼吸道分泌物的排出,减少肺部并发症的发生。

严重烧伤患者机体免疫功能下降,对微生物的易感性增加,呼吸道也是如此[6]。特别是伴有吸入性损伤者,呼吸道和肺实质均有不同程度的损伤,呼吸道内充满假膜、水肿液、血性液、纤维蛋白、炎症渗出物和脱落的坏死粘膜,可广泛阻塞细支气管,甚至导致肺不张[4]。因此清理呼吸道内分泌物是治疗的重要措施。注意经常变更患者的体位并保持头高位,做好呼吸道的湿化,鼓励患者深呼吸,教会患者进行有效咳嗽,加强排痰,必要时行电动吸引,是预防肺部感染的一个重要措施。

为使悬浮床能保持持续悬浮状态,一般室内的湿度要求控制在40%～50%,而为了能促使痰液的排出,一般室内湿度要求达50%～60%以上,气管切开者要求室内的湿度控制在80%～90%。为了解决这一矛盾,通常的方法有雾化吸入、气管滴药等。在气管滴药的过程中,滴速难以控制均匀,可能会短时间内滴入过多或过少。过多加重肺水肿的程度,过慢会影响湿化的效果[7-8]。于是在B组病倒中改用无菌湿纱布覆盖气管导管口,并及时更换吹干的纱布,使气道保持持续湿润状态,效果良好,既解决了气管湿化问题又可以避免气管内滴药致湿化过度问题。

气管切开后,鼻的屏障、滤过、湿化功能不复存在,气道粘膜的分泌功能、纤毛运动受损,如开放的气管套管外口不加以保护或保护不妥当,空气中的致病微生物及尘粒会随着患者吸气被吸入,将导致呼吸道感染。使用消毒的橡皮筋气管导管外固定,可防止纱布及给氧管、湿化管脱落,可减少外源性感染的机率。

[1] 童亚林,朱金红,冯小艳.烧伤合并吸入性损伤患者气管套管外口多层纱布菠盖的保护作用探讨[J].感染炎症修复,2007,7(4):214.

[2] Sharon A,Takiguchi R N,Sally A,et al.Product evalution:air-fluidized beds in an operative seting[J].Nuesing Management,1992,23(6):42.

[3] 陈丽娃,徐明红.悬浮床在烧伤患者中的应用及护理[J].中国疗养医学,2008,17(7):423.

[4] 杨晓东,李文军.新编烧伤并发症处理学[M].北京:中国科学技术出版社,2005:292.

[5] 王淑君.烧伤护理冻伤护理300问[M].北京:科技文献出版社,2004:1.

[6] 杨宗城.烧伤治疗学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:213.

[7] 焦海梅.悬浮床在成人特重度烧伤患者中的应用及其护理[J].护理研究,2008,18(5):895.

[8] 唐贯文,利金彩,周取英,等.悬浮床不同温度对烧伤患儿创面愈合的影响[J].护理学杂志,2009,24(14):4.