电项针治疗脑梗死后真性延髓麻痹

刘 勇

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150040)

脑梗死是神经系统的常见病和多发病，位于脑干的病变直接损害延髓或相关的颅神经，导致真性延髓麻痹的发生，其临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的周围性瘫痪，表现为吞咽障碍、声音嘶哑等。真性延髓麻痹中吞咽障碍的危害性最大，是影响脑梗死患者远期存活的决定因素，极大的危害着人类的健康。近年来，针刺治疗延髓麻痹取得了很大的发展，但多见于假性延髓麻痹，很少涉及真性延髓麻痹的治疗，其防治工作是临床治疗中的难点，本研究根据高维滨教授的临床经验结合临床应用实践，运用电项针为治疗真性延髓麻痹提供新的有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选的18例脑梗死亚急性期(15～30天)的真性延髓麻痹患者，均来源于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科的住院患者。

1.2 诊断标准和入选排除标准 ①所有病人均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议修补的《急性脑血管病诊断标准》［1］;②患者年龄70岁以下，生命体征稳定，神志清，无严重的心肺疾患，并经头MRI证实为脑干梗死;③均有严重的饮水呛咳、吞咽困难;④排除双侧脑血管病，脑桥以上，两个或多个病灶者;⑤患者同意并能配合治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗前的电视X线透视 18例患者于入院时做电视X线钡透检查。观察和记录真性延髓麻痹患者的吞咽功能、吞咽障碍发生部位，记录有无钡剂残留，残留部位，有无误吸、误咽。

1.3.2 针刺取穴及操作方法 取穴:风池、供血［2］、翳明、吞咽［2］(舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中)、治呛［2］(喉结与舌骨之间的凹陷中)、治返流(发音穴旁开0.5寸)、发音［2］(喉结下0.5寸，正中线旁开0.3寸)、廉泉。操作方法:患者取坐位，选用0.35 mm×40 mm毫针，针具消毒后，取项部双侧的风池、供血、翳明，针尖向着咽喉方向刺入，深度约1～1.5寸，得气后用电麻仪同一组导线连接同侧的风池穴与供血穴，正极在上，负极在下，选取疏波，以头部出现轻微的摆动、患者耐受为宜，通电20 min。再取颈项部的廉泉穴，用50 mm的长针向舌根方向刺入1～1.5寸后，提插5 s后出针，不留针;吞咽、治呛、发音、治返流分别直刺刺入0.3～0.5寸后出针，不留针，出针后压迫针孔。每日针刺1次，28天后评定临床疗效。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit检验方法进行统计学处理。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 参照中华医学会第二次全国脑血管学术会议(1986年)第3次修订的“临床疗效评定标准”评定临床疗效。

2.1.1 吞咽功能分级 5级:吞咽功能正常，兼声音正常，咽反射正常;4级:偶呛咳，咽反射正常，发音无改变，吞咽运动良好;3级:呛咳、或兼有声音嘶哑、吞咽困难、进食尚可;2级:因呛而进食困难，但能进食，尚有吞咽动作，兼有声音嘶哑;1级:吞咽运动丧失，兼有声嘶，完全不能进食。

2.1.2 疗效判定标准 显效:提高功能分级3级者，或症状体征消失者;进步:提高功能分级2级者;有效:提高功能分级1级者;无效:功能分级无改变。

2.2 治疗结果

2.2.1 治疗前电视X透视对真性延髓麻痹患者吞咽各期功能障碍发生率评价 见表1。由脑干损伤所导致的真性延髓麻痹，吞咽障碍主要发生在咽喉期，占85.56%，其中梨状隐窝大量滞留占100%，误咽发生率占88.89%。

表1 真性延髓麻痹患者吞咽障碍各期功能障碍发生率

2.2.2 真性延髓麻痹患者的吞咽功能比较 见表2。由表2可见，治疗前后吞咽功能比较，差异有统计学意义，可见电项针治疗可明显改善真性延髓麻痹患者吞咽功能。

表2 治疗前后吞咽功能比较

2.3 治疗前后真性延髓麻痹患者疗效 18例患者中，显效2例，进步6例，有效9例，无效1例，总有效率为94.44%。

2.4 脑干听觉诱发电位(BAEP)评定比较 真性延髓麻痹患者BAEP的Ⅲ、Ⅴ波PL(峰潜伏期);Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－ⅤIPL(峰间潜伏期)数值检查结果比较见表3。差异有统计学意义，说明电项针治疗可以明显缩短真性延髓麻痹患者BAEP各波的潜伏期。

表3 治疗前后BAEPⅢ、Ⅴ波PL、Ⅲ－Ⅴ、Ⅰ－ⅤIPL数值比较

3 讨论

延髓麻痹根据病变部位不同分为真性和假性延髓麻痹两种，临床表现极为复杂，其中以吞咽障碍的危害最大，可引起食管破裂、气道阻塞、吸入性肺炎、营养不良及脱水等各种并发症，直接影响患者的生活质量，严重者可导致患者死亡。吞咽是一个复杂而紧密协调的过程［3］，脑卒中后吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，真性延髓麻痹的吞咽障碍主要发生在咽喉期［4］，假性延髓麻痹的吞咽障碍主要发生在口腔期。近年来，针刺治疗延髓麻痹取得了很大的发展，但均以治疗假性延髓麻痹为主，对于真性延髓麻痹涉及较少，认识不清。真性和假性延髓麻痹中病位不同，表现不同，针刺治疗的方法也应不同，疗效判定也不同。通过电项针的方法选取项部腧穴治疗脑梗死后真性延髓麻痹，选用评价吞咽障碍的“金标准”——电视X线透视的方法来明确真性延髓麻痹吞咽障碍发生的部位，指导临床取穴治疗，并从临床疗效和电生理两方面论证，可以更加有针对性的治疗真性延髓麻痹，改善症状，提高疗效。

风池穴深层有椎动脉和椎静脉，供血穴深层有椎动脉，翳明穴深部可及颈内动脉，通过脉冲电流的刺激可以明显改善基底动脉及颈内动脉血液循环［5］。脑干听觉诱发电位从电生理方面反应了脑干的功能状态，通过脑干功能状态的改善来说明疾病的治疗效果。电项针的方法可以明显改善椎－基底动脉血液循环，在脑干梗死区建立侧枝循环，使神经环路得以重建，促进神经恢复使吞咽及发音功能得以改善。

吞咽穴的咽缩肌由舌咽迷走神经支配，发音穴、治返流穴的环甲肌由迷走神经支配，廉泉穴的颏舌肌由舌下神经支配［6］。吞咽和发音的功能由上述神经肌肉协同完成，通过不断的针刺，机械刺激这些腧穴，使破坏的神经反射弧重新建立起来，使麻痹神经功能得以恢复。

［1］陈清棠.脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，2006，29(6):381

［2］高维滨.针灸六绝［M］.北京:中国医药科技出版社，2007

［3］马艳平，宋成忠，岳寿伟，等.脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍的综合治疗［J］.中国康复医学杂志，2010，25(2):165 －166

［4］刘战，高维滨，刘勇.真性延髓麻痹并发咽憩室报告1例［J］.针灸临床杂志，2007，23(9):31 －32

［5］高维滨，盛国滨，姚凤珍，等.针刺治疗真性延髓麻痹90例临床观察［J］.中国针灸，2000，20(3):149

［6］高维滨，刘勇，倪金霞，等.项针治疗假性延髓麻痹的临床疗效再评价［J］.针灸临床杂志，2006，22(9):8 －10