急性等容和高容量血液稀释在回肠代膀胱术中应用的对比研究

余雷霆 胡礼宏 郭建荣

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

膀胱癌行全膀胱切除回肠代膀胱术,手术时间长、出血量大,往往需要输注大量异体血,对内环境的影响较大,且增加患者的经济负担和疾病传播的风险。自体血回输是目前节约用血的研究热点。用血液回收机行自体血回输费用高,且膀胱手术中因受到尿液污染,血液无法回收。急性血液稀释是目前临床上常用的节约用血方法,包括急性等容量血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH)和急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH),目前已广泛应用于临床手术,如脊柱手术、肝脏手术[1-5]等。但是目前尚未见到急性血液稀释在膀胱癌全膀胱切除回肠代膀胱术中应用的相关报道。本研究选择择期行全膀胱切除回肠代膀胱术患者,探讨急性等容量和高容量血液稀释在全膀胱切除回肠代膀胱术中应用的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月～2011年1月择期行全膀胱切除回肠代膀胱术的膀胱癌患者60例,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级,无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍,血红蛋白≥120g/L,红细胞比容≥35%。其中男35例,女25例,年龄 45～70岁,平均(55.2±9.3)岁,体质量45～80kg,平均(60.9±12.5)kg。60例随机分为对照组、急性等容量血液稀释组(ANH组)和急性高容量血液稀释组(AHH组),每组各20例。三组年龄、体质量、身高、性别比和血红蛋白(Hb)等一般情况比较差异均无显著性意义(P＞0.05),详见表1。

表1 各组一般情况比较±s)

表1 各组一般情况比较±s)

组 别 男/女 年龄(岁) 体质量(kg) 身高(cm) 血红蛋白(g/L)对照组 11/9 55.1±9.361.2±11.8 173.5±15.6 142.3±15.3 ANH 组 12/8 55.4±9.761.1±12.3 172.8±15.3 143.2±16.1 AHH 组 11/9 55.0±9.560.9±12.1 174.2±16.1 142.5±15.6

1.2 血液稀释方法 各组患者于麻醉前30分钟内以 20mL/(kg◦h)的速度输入乳酸钠林格氏液500mL补充体液。ANH组诱导后手术开始前行急性等容量血液稀释∶桡动脉放置的18G导管采血,采血速度为(20～30)mL/min,同时通过贵要静脉(16G套管)输入等容量的6%羟乙基淀粉。放血量按照Gross[6]介绍的方程∶放血量(V)=患者预计血容量(EBV)×[放血前Hct(H0)-允许最低 Hct(Hf)]/H0和Hf的均值(Hctav),EBV为男70mL/kg,女60mL/kg。本研究中允许最低红细胞比容为26%。采集到的新鲜血液存入含枸橼酸钠的血液保护袋中,并按顺序编号,术中按照“先输后采”的顺序回输给患者。急性高容量血液稀释∶在麻醉诱导后手术开始前以30mL/min的速度输入6%羟乙基淀粉20mL/kg。按照晶体∶胶体=2∶1比例继续静脉输入胶体液和晶体液扩张血容量,使血压、心率波动在基础值的20%范围内。根据吸引瓶中血量和纱布称重法估计出血量。当出血量＞20%的循环血量或当Hct≤21%时回输自体血或异体血,或手术结束前(术野已无明显出血)回输自体血,手术结束前给予速尿10mg适当浓缩血液。

1.3 监测指标 ANH和AHH组于稀释前(T1)、稀释后10分钟(T2)、稀释后 1小时(T3)、稀释后2小时(T4)和手术结束时(T5)共5个时间点记录MBP、CVP、HR、CCO 和每搏量变异度(stroke volume variation,SVV),动脉血气测Hb 、Hct、K+、Na+和 Ca2+,静脉采血测血小板(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT),记录吸引瓶血量和纱布称重法估算失血量。记录采血量、异体血输入量。

2 结 果

2.1 血流动力学改变 各组MBP、HR、CCO、SVV在稀释前后无明显变化(P＞0.05)。CVP在ANH组和对照组稀释前后无明显变化,AHH组在稀释后T2、T3和T4明显高于稀释前,也高于同时段ANH组和对照组(P＜0.01),但仍在正常范围内,详见表2。

表2 各组血液稀释后血流动力学变化±s)

表2 各组血液稀释后血流动力学变化±s)

与稀释前(T1)比较**P＜0.01,与对照组和ANH组比较△△P＜0.01

指 标 组 别 稀释前(T1) 稀释后10min(T2) 稀释后1h(T3) 稀释后2h(T4) 手术结束时(T5)MBP(mmHg) 对照组 96.5±9.5 96.3±8.6 95.3±9.7 98.2±9.8 98.7±9.4 ANH 组 95.4±9.4 96.5±9.3 95.6±8.7 97.2±9.1 95.7±8.9 AHH 组 96.2±9.2 95.4±9.4 95.2±9.8 96.5±9.2 97.8±9.1 CVP(cmH2O) 对照组 7.3±2.0 7.5±2.1 7.4±1.9 7.0±2.3 7.6±2.3 ANH 组 7.4±1.9 7.4±2.4 7.1±1.8 7.0±2.4 7.5±2.6 AHH 组 7.7±2.3 9.1±2.3**△△ 9.7±2.0**△△ 9.4±2.1**△△ 8.0±2.4 HR(beat/min) 对照组 80.6±8.6 81.5±9.1 82.3±9.3 85.6±8.9 86.7±9.1 ANH 组 82.5±9.4 83.5±8.9 84.2±9.2 83.1±8.8 83.5±9.3 AHH 组 81.4±9.0 82.5±8.8 83.2±9.4 82.3±9.0 83.3±9.4 CCO(L/min) 对照组 6.2±1.3 6.3±1.6 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.3 ANH 组 6.3±1.5 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.7 6.4±1.4 AHH 组 6.2±1.4 6.4±1.4 6.4±1.5 6.3±1.6 6.3±1.6 SVV(%) 对照组 8.9±2.5 9.1±2.4 9.0±2.8 8.8±2.3 9.2±2.7 ANH 组 9.1±2.7 9.2±2.5 9.0±2.3 9.2±2.7 9.1±2.6 AHH 组 9.2±3.0 9.1±2.5 9.2±2.7 9.3±2.5 9.0±2.3

2.2 血液成分变化 ANH组和AHH组Hb在T2、T3和T4明显低于稀释前(T1)(P＜0.01),也明显低于对照组(P＜0.01),但两组比较无显著性差异(P＞0.05),T5各组间无显著性差异。Hct和PLT的变化与Hb变化相同。详见表3。

2.3 电解质变化 电解质K+、Ca2+在ANH组和AHH组,组内比较稀释后T2和T3明显低于稀释前(T1)(P＜0.01),两组间比较无显著性差异(P＞0.05),ANH组和AHH组在T2和T3明显低于对照组(P＜0.01),但都在正常范围内。手术结束时(T5)各组间无显著性差异(P＞0.05)。各时间段三组Na+变化不明显(P＞0.05)。详见表4。

表3 各组血液稀释后血液成分的变化(±s)

表3 各组血液稀释后血液成分的变化(±s)

与稀释前(T1)比较**P＜0.01,与对照组比较△△P＜0.01

指 标 组 别 稀释前(T1) 稀释后10min(T2) 稀释后1h(T3) 稀释后2h(T4) 手术结束时(T5)Hb(g/L)Hct(%)PLT(×109/L)对照组 142.6±15.6 136.1±14.5 133.2±12.5 1118.4±13.5 125.5±15.4 ANH 组 141.5±16.5 112.3±15.5**△△ 110.6±13.2**△△ 105.8±14.5**△△ 128.3±15.4 AHH 组 143.9±17.5 117.5±15.3**△△ 115.3±12.5**△△ 110.3±13.2**△△ 125.5±14.5对照组 37.5± 8.5 36.8± 8.9 34.5± 8.8 32.5±9.1 35.6± 9.2 ANH组 37.9± 9.2 28.6± 8.5**△△ 27.5± 7.9**△△ 27.1±8.2**△△ 33.2± 9.3 AHH组 36.9± 9.2 29.4± 9.2**△△ 28.4± 8.9**△△ 27.6±9.1**△△ 34.5± 9.1对照组 234±32.5 232±30.5 220±29.8 210±25.3 200±27.8 ANH 组 240±32.6 190±26.8**△△ 180±25.6**△△ 175±23.4**△△ 220±24.3 AHH 组 245±33.8 200±32.0**△△ 195±26.3**△△ 194±23.5**△△ 215±24.5

表4 各组血液稀释后电解质变化±s)

表4 各组血液稀释后电解质变化±s)

与稀释前(T1)比较*P＜0.05,与对照组比较△P＜0.05

指 标 组 别 稀释前(T1) 稀释后10min(T2) 稀释后1h(T3) 稀释后2h(T4) 手术结束(T5)K+(mmol/L) 对照组 4.0±0.8 3.9±0.8 3.7±0.9 3.3±0.8 3.8±0.7 ANH 组 4.1±0.9 3.6±0.8*△ 3.5±0.8*△ 3.5±0.9*△ 3.9±0.9 AHH 组 4.0±0.8 3.6±0.9*△ 3.5±0.9*△ 3.5±0.8*△ 3.8±0.8 Ca2+(mmol/L) 对照组 1.20±0.3 1.18±0.2 1.15±0.2 1.10±0.4 1.13±0.5 ANH 组 1.21±0.5 1.12±0.4*△ 1.10±0.2*△ 1.08±0.5*△ 1.15±0.4 AHH 组 1.19±0.6 1.10±0.5*△ 1.08±0.4*△ 1.06±0.4*△ 1.14±0.3 Na+(mmol/L) 对照组 141±20.5 140±18.5 138±19.6 135±20.3 136±19.4 ANH 组 142±21.5 138±19.8 137±20.1 135±19.7 138±20.1 AHH 组 142±20.4 137±18.6 137±19.2 135±20.1 137±20.2

2.4 凝血功能变化 ANH组和AHH组PT和APTT在稀释后(T2、T3和T4)与稀释前相比明显延长(P＜0.01),与对照组相比明显延长(P＜0.01),组间比较无显著性差异(P＞0.05)。手术结束时(T5)各组间比较无显著性差异(P＞0.05)。ANH组和AHH组FIB在稀释后与稀释前相比明显下降(P＜0.01),与对照组相比明显下降(P＜0.01),组间比较无显著性差异(P＞0.05),在手术结束时明显上升,各组间无显著性差异(P＞0.05)。详见表5。

表5 各组血液稀释后对凝血功能的影响±s)

表5 各组血液稀释后对凝血功能的影响±s)

与稀释前(T1)比较**P＜0.01；与对照组比较△△P＜0.01

指 标 组 别 稀释前(T1) 稀释后10min(T2) 稀释后1h(T3) 稀释后2h(T4) 手术结束时(T5)PT(s) 对照组 12.3±1.6 12.5±1.5 13.0±1.4 13.5±1.9 14.6±1.8 ANH 组 12.1±1.5 14.5±1.6**△△ 14.9±1.7**△△ 15.0±1.5**△△ 14.2±1.7 AHH 组 12.4±1.7 14.6±1.8**△△ 15.0±1.7**△△ 15.2±1.8**△△ 14.0±1.3 APTT(s) 对照组 32.3±4.2 33.1±4.1 33.5±4.3 34.6±4.1 35.0±4.5 ANH 组 32.2±3.9 35.0±4.3**△△ 35.3±4.5**△△ 36.1±4.1**△△ 34.2±4.2 AHH 组 32.5±4.1 35.2±4.2**△△ 35.5±4.3**△△ 36.2±4.5**△△ 34.8±3.9 FIB(g/L) 对照组 450±51 446±45 438±43 435±45 440±53 ANH 组 452±45 388±42**△△ 384±40**△△ 380±42**△△ 430±46 AHH 组 446±40 390±41**△△ 386±39**△△ 384±41**△△ 425±42

2.5 出血量、采血量和输血量 三组出血量无显著性差异(P＞0.05),ANH组和AHH组异体输血量明显低于对照组(P＜0.01),组间比较无显著性差异(P＞0.05)。详见表6。

表6 各组出血量、采血量和异体输血量比较±s,mL)

表6 各组出血量、采血量和异体输血量比较±s,mL)

与对照组比较**P＜0.01

组 别 n 出血量 异体输血量 采血量对照组 20 985±324 675±230 —ANH 组 20 978±335 230±86** 634±241 AHH组 20 980±340 250±93** —

3 讨 论

急性血液稀释操作简单、花费低廉,是目前常用的血液保护法。急性血液稀释包括急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释。急性等容量血液稀释操作简单,对患者的心功能要求较低,但需要特制血液回收袋。急性高容量血液稀释理论上对患者有效循环血量影响较大,对心功能和有效血容量要求较高,风险相对较大。目前有大量急性等容量和高容量血液稀释应用于肝脏、脊柱、神经外科手术的报道[1-5,7],但尚未见到急性血液稀释在膀胱癌全膀胱切除回肠代膀胱术中应用的相关报道。

Flotrac-Vigileo无创心排量监测系统是目前比较先进的心排量监测系统,通过外周动脉进行监测,微创操作简单方便,灵敏度较高。SVV是由于机械通气使胸腔内压发生变化导致SV出现波动而产生,目前认为是预测容量的一个敏感指标,可用来预测容量状态和对液体治疗的反应,灵敏于CVP和PAWP。在本研究中ANH组和AHH组MBP、HR、CCO、SVV稀释前后无明显变化,与对照组无显著性差异(P＞0.05),说明急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释对患者血流动力无明显影响。这与张霞飞等[8]、黄建华等[9]报道相似。ANH组CVP稀释前后无明显变化,AHH组CVP稀释后升高,但仍在正常范围内,可能是由于体内有效循环血量短时间内增加引起的,这也体现了前述急性高容量血液稀释对有效循环血量和心功能的影响。

ANH和AHH是通过稀释血液,减少有效失血量来达到减少出血、节约用血的目的。在研究中ANH组和AHH组Hb、Hct和PLT在T2、T3和T4明显低于稀释前及对照组(P＜0.01),手术结束时(T5)显著上升(P＜0.01)。说明急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释能够有效地进行血液稀释,这与王建珍等[2]和黄建华等[9]的结果一致。

本研究中ANH组和AHH组电解质K+和Ca2+在稀释后10分钟(T2)明显低于稀释前(T1)(P＜0.01),但两组间比较无显著性差异(P＞0.05),手术结束时(T5)各组间无显著性差异(P＞0.05),且都在正常范围内。三组Na+变化不明显,说明急性等容量血液稀释和急性高容量血液稀释对机体内环境电解质影响较小,这与李前辉等[10]研究相似。

急性血液稀释对机体凝血功能的影响也是临床比较关注的问题。一般而言,只要能保持PLT＞50×109/L[10],其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%,FIB不低于175 g/L即能满足凝血的需要。在本研究中PT和APTT在稀释后(T2、T3、T4)与稀释前(T1)及对照组相比明显延长(P＜0.01),手术结束时(T5)各组间无显著性差异(P＞0.05)。ANH组和AHH 组FIB在稀释后(T2、T3、T4)与稀释前(T1)及对照组相比明显下降(P＜0.01),在手术结束时(T5)明显上升(P＜0.01),三组间无显著性差异(P＞0.05),且都在正常范围内。整个过程中三组均未见明显异常渗血,提示急性等容量和高容量血液稀释对凝血功能影响较小。

另外,本研究提示三组失血量无显著性差异(P＞0.05),而ANH组和AHH组异体输血量显著低于对照组(P＜0.01),两组间无显著性差异(P＞0.05)。说明急性等容量和高容量血液稀释能够明显减少异体输血量,达到节约用血的目的。

综上所述,急性等容量和高容量血液稀释能够安全用于膀胱癌行全膀胱切除回肠代膀胱术,对血流动力学、血电解质和凝血功能影响较小,并且能显著减少异体输血量,达到节约用血的目的。适应证方面急性等容量血液稀释的应用范围相对较大,而急性高容量血液稀释除了循环功能较差的患者外皆适用,尤其适合没有采血袋或情况紧急来不及采血的患者。

[1]董梅,侯南丽,于德利.急性等容性血液稀释自体输血在脊柱手术中的应用.中国中医骨伤科杂志,2009,17(6)∶61

[2]王建珍,薄志华,李蔚波,等.急性等容量血液稀释在骨关节手术中应用.中国临床医学,2010,17(2)∶254

[3]喻君,郭建荣,金孝山巨,等.急性等容血液稀释用于老年肝癌切除手术对围术期肝肾及凝血功能的影响.中国老年学杂志,2008,28(15)∶1500

[4]金孝梁,吕文艳,陈志斌,等.急性高容量血液稀释联合控制性降压和自体血回收在全髋关节置换术中的应用.临床麻醉学杂志,2008,24(7)∶574

[5]Yang J F,Gao X Y,Wang CS,et al.Effect of sequent use of low central venous pressure anesthesia andacute hypervolemic haemodihtion on perioperative blood conservation in hepatic resections.China J Modern Medicine,2008,(18)5∶518,527

[6]Gross J B.Estimating allowable blood loss∶corrected fordilution.Anest hesiology,1983,58(3)∶277

[7]Marc L,Christoph E,Jorge S,et al.Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery.Chest,2005,128(2)∶838

[8]张霞飞,董建民,石建宇,等.急性等容量血液稀释联合术中自体血回输在脑肿瘤手术中的应用.浙江实用医学,2010,(15)4∶253

[9]黄建华,卢泽安.七氟醚吸入全麻联合急性高容量血液稀释对老年人血流动力学和脑氧代谢的影响.临床医学,2010,(30)5∶88

[10]李前辉,王玲,吴青华,等.术前急性高容量血液稀释对患者内稳态的影响.实用医药杂志,2010,27(1)∶21