硅油取出联合白内障超声乳化摘除的临床应用

刘 君 王爱兰 陈莲英

随着玻璃体切割技术的不断发展，临床上诸如复杂眼外伤导致的视网膜脱离、球内异物、玻璃体积血以及增殖型糖尿病视网膜病变、黄斑孔等均可得到很好的治疗。但由于硅油或气体填充等对晶状体的影响，联合硅油或气体填充时会导致并发性白内障，其发生率高达100%〔1〕，使施行该类手术后并发性白内障的临床例数增多。现将我科2007年2月～2010年12月玻璃体切割联合硅油填充术后并发性白内障的94例病例的治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组玻璃体切割联合硅油填充术后并发性白内障患者共94例94只眼，其中男46例，女48例，年龄16～77岁，平均52.8岁。白内障术前视力光感～0.3，晶状体核硬度分级标准参照Emery核硬度标准，Ⅰ级核10只眼，Ⅱ级核34只眼，Ⅲ级核37只眼，Ⅳ级核13只眼，Ⅴ级核0只眼。既往病史：糖尿病视网膜病变（增殖型）26只眼，黄斑孔视网膜脱离10只眼，眼外伤11只眼，孔源性视网膜脱离36只眼，玻璃体混浊合并视网膜脱离11只眼。玻璃体切割联合硅油填充术与并发性白内障手术的间隔时间为4～9个月。

1.2 术前检查

患者术前均行眼科常规检查，包括散瞳查眼底、眼B超，除外视网膜、脉络膜脱离等疾患。角膜地形图测得K值，输入A超检查仪计算人工晶体度数。

1.3 手术方法

球后神经阻滞麻醉。常规颞下角膜缘后3.5 mm处做巩膜灌注切口，缝合玻璃体腔灌注管。先行白内障超声乳化吸除术：做透明角膜切口及辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，前囊口直径5.5 mm，充分水分离，超声乳化晶状体核，冲洗残留皮质。再次前房注入黏弹剂。于颞上方或鼻上方角膜缘后3.5 mm做巩膜切口，行硅油置换，检查视网膜复位情况，有无硅油滴残留及视网膜玻璃体牵拉，并做相应处理。将上方切口用巩膜塞塞住，行后房型人工晶体植入，冲洗前房。拔除巩膜塞，行后囊膜环形切开，直径5 mm；拔出灌注，密闭缝合切口。所有病例均选择折叠人工晶体，晶体材料为水凝胶。

1.4 术后处理

术后全身应用抗生素，加用地塞米松注射液5 mg，3d后根据眼部表现将地塞米松减为2.5mg，2d停用。术眼每日换药，涂复方妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。4d后改为复方妥布霉素地塞米松滴眼液，6次/日，睡前涂眼膏；1周后减少滴眼液频次，每周减1次。

2 结果

2.1 视力

术后4周时，除4只眼因合并严重的视神经视网膜病变视力不提高外（视神经萎缩2只眼，黄斑区陈旧病变2只眼），其余患者术后矫正视力均好于术前（国际标准视力表）（表 1）。

表1 硅油取出联合白内障超声乳化摘除患者手术前后的矫正视力（眼数，n=94）

2.2 术中、术后并发症

本组患者中无1例发生晶状体核坠入玻璃体内。硅油置换后视网膜前机化膜切除、补充光凝者27只眼，无术中暴发性脉络膜出血及脉络膜脱离，未出现巩膜塌陷现象。术中后囊膜破裂1只眼，不影响人工晶体植入。术后角膜轻度水肿52只眼，无严重葡萄膜反应。术前15只眼眼压在25～32 mmHg，术后无1例发生眼压升高情况。

2.3 术后随访

术后随访1周～1年，未出现人工晶体脱位及视网膜脱离、玻璃体腔再出血等情况。

3 讨论

玻璃体切割术后并发白内障的发生率相当高，联合玻璃体腔硅油或气体填充术后的发生率更是高达100%〔1〕。一般学者认为硅油或填充气体与晶状体接触，妨碍其营养代谢，特别是硅油在眼内长期存留，可导致晶状体混浊发生，加速白内障发展〔2〕。

目前对玻璃体切割术后的并发性白内障仍以手术治疗为主〔3〕，它不仅是为了提高视力，同时也有利于全面观察眼底病变情况，对糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等疾病的治疗具有重要意义〔4〕。对于硅油眼并发性白内障，我们主张施行硅油取出及白内障超声乳化摘除的联合手术，这样不仅可以减少手术的次数和费用，也有利于减少手术的难度，具体的体会如下：①玻璃体腔灌注插管后先行白内障超声乳化吸除手术，此时玻璃体腔内有硅油填充支撑，眼内压相对稳定，利于手术操作，不易发生巩膜塌陷及前房灌注与抽吸不平衡的并发症，使手术有保障。若先取硅油，玻璃体完全被液体取代，对晶状体的支撑能力降低，在超声乳化手术过程中前房深度、瞳孔直径、后囊平面的位置会发生急剧变化，大大增加了手术难度，易发生巩膜塌陷、后囊破裂、晶体核或皮质坠入玻璃体腔等并发症。②硅油置换后即可对术前或术中发现的视网膜增殖、机化牵拉进行相应处理，以确保术后视网膜的良好复位，减少视网膜再脱离的发生率。③在拔出灌注管前行直径5 mm的后囊膜环形切开，避免了术后二次行后囊YAG激光治疗。④对于Ⅰ级核的白内障患者，应该在视网膜复位良好且具备硅油取出指征时施行联合手术。若单纯取硅油，术后不久晶状体会因玻璃体渗透压改变使白内障加重而再次就诊手术，联合手术可以减少手术次数，同时减少两次手术的费用。⑤硅油填充导致青光眼的发生率约为5%～15%〔3〕。对于本组病例中眼压升高的原因，笔者认为是由硅油在眼内机械刺激睫状体，引起房水生成增加所致〔3〕。硅油取出后眼压即恢复正常。⑥本组病例除4只眼因合并严重的视神经视网膜病变视力不提高外，其余患者的术后视力均有提高，说明这些患者虽然术前存在各种眼底病变，但去除白内障后仍可有一定的视力改善，最终视力取决其原发眼底病变〔5〕。

总之，采用硅油取出联合白内障超声乳化摘除治疗玻切联合硅油填充术后的并发性白内障，既可以提高患者视力，改善其生活质量，又可有效减少术中、术后并发症，同时避免了二次手术所带来的风险，是一种较好的治疗方法。

[1]张武林.玻璃体切除术后并发性白内障的超声乳化手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2009，4（27）：377-379.

[2]李绍珍，陈家祺，吴中耀，等.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1980：701.

[3]魏世辉，何守志，马志中.玻璃体切割气液交换并发白内障的临床分析[J].中华眼科杂志，1994，30（6）：417.

[4]张承芬.眼底病学[M].北京：人民出版社，1998.

[5]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005.