无宿主因素的肺曲霉菌病1例报告

黄华萍 李 羲

肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)致病菌主要为烟曲霉菌，它寄生于人的呼吸道内，健康人对它有较强的免疫力，故绝大多数为继发感染，原发者极为罕见。笔者在临床工作中诊治了无器官移植、长期使用免疫抑制剂和大剂量激素治疗，及自身免疫功能障碍或慢性消耗性疾病引起免疫功能低下的原发肺曲霉菌病患者1例，兹将其报告如下。

临床资料

患者，男性，37岁，海南海口市人，自由职业。因咳嗽、咳血丝痰1周余以“右下肺阴影”收住我呼吸内科。患者1周前外出广州出差返家后出现咽痒不适，咳嗽，呈连续性呛咳，咳痰，以白痰为主，间歇咳血丝痰，夜间明显。无畏寒发热，无盗汗，无体重减轻，无胸痛，在私人诊所拟诊“慢性咽炎急性发作”予以抗生素治疗3天，症状无改善，出现活动后气短，无夜间阵发性呼吸困难，即来我院门诊就诊，查胸片:右下肺中带团块状阴影性质待查。为进一步明确诊断而入院。既往有慢性咽炎病史。近期无皮肤外伤史，无与稻草、家禽、牲畜接触史。

入院查体:T 36.8℃，P 80/min，R 20/min，BP 130/70 mm Hg。营养中等，神志清楚。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，咽后壁见白色滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及粗糙性呼吸音，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR 80/min，律齐，无杂音。腹部检查(－)。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规:WBC 5.13 ×109/L，RBC 4.53 ×1012/L，HGB 136 g/L，PLT 396 ×109/L，N%50.1%，EO 0.08×109/L。尿常规:正常。大便常规:正常。肝肾功能:正常。ESR16mm/h。C反应蛋白:2.5mg/L。血培养(－)。血气分析:pH 7.40，PaCO242 mm Hg，PaO270 mm Hg，［HCO－3］26 mmol/L。多次痰涂片找TB菌(－)。多次痰涂片找真菌(－)。痰培养(－)。痰脱落细胞学检查:未见癌细胞。电子支气管镜检查:支气管黏膜炎症改变。支气管刷检片未查到抗酸杆菌及真菌。支气管灌洗液见较多炎症细胞，未找到癌细胞。ECG:窦缓并不齐。腹部B超:脂肪肝。胸部CT:右下肺后基底段见多发空洞影，其内见两个大小不等球状结节影，最大约3.1 cm×3.8 cm，密度不均匀，其内见点状钙化灶，周边肺野散布实变、斑片状、点絮状阴影－新月征(见图1)。纵隔内见数个小淋巴结影。

入院后考虑诊断肺曲霉菌病。给予两性霉素B脂质体粉针治疗病情好转。

讨 论

肺曲霉菌病主要由烟曲霉菌(aspergillus fumigatus)引起。该菌寄生在上呼吸道，通常只有在慢性病患者机体免疫力降低时才能致病。本病常继发于肺部已有疾病，如支气管囊肿、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等，其中大多数是直接吸入病原菌，少数经血行或淋巴感染到肺而致病。曲霉菌的内毒素使组织坏死，病灶为浸润性、实变、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。故临床分四种类型:①支气管－肺炎型;②变态反应性曲菌病;③曲菌球;④继发性肺曲霉菌病。入侵的曲霉菌在病理上常为炎性改变，侵犯血管时可有血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死及脓疡形成，慢性期可有肉芽肿形成。为此，侵袭型肺曲霉菌病的影像特征为:影像早期CT表现为单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，有的聚集成簇，这种软组织密度结节周围环以浅淡的、磨玻样的晕征;影像中、晚期CT表现为结节状的伴有中心坏死和周围新月状或环状的空气半月征。

图1 胸部CT图片Figure 1 CT picture of chest

本例健康成年人，无宿主因素，无与稻草、家禽、牲畜接触史，起病急。临床表现咳嗽、咳血丝痰，胸部无明显阳性体征，胸部CT显示新月征，排除其他感染及非感染性疾病，临床诊断肺曲霉菌病－支气管－肺炎型。

我们的体会是，由于本病在影像表现具有一定的特征:早期为结节伴日晕征，中、晚期为新月征，所以在临床上，对于无宿主因素的患者，当胸部CT表现出日晕征或空气新月征时，要考虑本病的可能，依靠病原学和组织病理学检查来确定诊断。

肺曲霉菌病主要采用抗真菌药物治疗。两性霉素B为首选药物。剂量为开始0.1 mg/(kg·d)，每日增加0.25～0.5 mg/(kg·d)至1～3 mg/(kg·d)维持治疗1～3个月，总剂量1～2 g。如治疗有效也可在治疗2～3周后改用伊曲康唑200 mg口服，每日2次。两性霉素B不能耐受或治疗反应不佳，可选用两性霉素B脂质剂，本例选用的就是两性霉素B脂质剂，患者耐受性良好。

1 刘书盈.肺部真菌感染.见:李 羲，张劭夫，主编.呼吸系统疾病非典型表现与诊治［M］.第1版.济南:山东科学技术出版社，2006:123-144 LIU Shu-ying.Pulmonary fungal infection.In:LI Xi，ZHANG Shao-fu，chief editor.Atypical clinical manifestation，diagnosis and treatment of respiratory diseases［M］.1th edition.Jinan:Shandong Sci Tech Press，2006:123-144.

2 杨 萍，刘继汉.机遇性侵袭型肺曲霉菌病1例报告［J］.实用放射学杂志，1997，13(12):764-765.YANG Ping，LIU Ji-han.One case report of opportunistic invasive pulmonary aspergillus disease［J］.J Pract Radiol，1997，13(12):764-765.