STOP问卷在筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用

易燕林 雷 飞 黄莉莉 游自立 尧德中 唐向东

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHSHS)是世界范围内发病率和危害性较高的一种睡眠疾病。国内多省市流行病学调查结果显示，成人中OSAHS患病率在4%左右［1］。美国国家睡眠基金会报告全球有多达18亿的人患有 OSAHS，且男性患病者明显多于女性［2］。来自美国、欧洲、亚洲，和澳大利亚的流行病学研究表明，成人中未诊断的OSAHS概率高达90%［3-5］。未诊治的OSAHSHS不仅会导致患者白天嗜睡，也会引发心脑血管疾病乃至多脏器损害等并发症，严重影响患者的生活质量，对家属夜间睡眠状况也可能造成不良的影响。此外，因白天嗜睡引起的交通、生产事故，对社会安全与经济也构成较严重的危害。目前，诊断OSAHS的金标准——多导睡眠图(polysomnography，PSG)检查，耗时长、费用贵、环境要求高、患者依从性差，因此，OSAHS的临床诊断和研究迫切需要一个简明、快速、有效的筛查工具。加拿大Frances Chung教授及其同事2008年编制的STOP问卷很好的满足了以上要求。该问卷已在手术前门诊患者中进行过信效度的检验，结果显示，该问卷在手术前门诊患者中筛查OSAHS的敏感性高达79.5%，因其良好的敏感性，简明易用性，缩写名称的生动形象而深受使用者和患者的喜爱［6］。本研究旨在介绍STOP问卷，并验证其在中国临床中使用的准确性和适用性。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入2010年3月至2011年3月来四川大学华西医院睡眠医学中心就诊，且需要进行PSG监测的所有门诊患者，自愿参加本研究，排除:①年龄低于18周岁者;②已经接受针对OSAHS治疗者;③严重心、肝、肾功能不全导致水肿或胸、腹水者;④患有癫痫或帕金森等疾病者;⑤因抑郁，焦虑等精神疾病导致的睡眠不佳者;⑥STOP问卷答题不完整，或者未前来进行PSG检测者。共收集400名受试者STOP问卷和对应的PSG监测数据。400例中，男性271例，女性129例，年龄18～78岁，平均(43.98 ±11.27)岁，平均颈围(37.87 ±5.00)cm，平均身体质量指数(body mass index，BMI)为(25.51 ±4.21)kg/m2。

二、研究方法

1.STOP问卷:共包含四个问题:①Snoring(S):您打鼾声音大吗(比谈话声音更大或者关上门都能听得到)?②Tired(T):白天，您常常感到疲倦、劳累或想睡吗?③Obeserved sleep apnea(O):有人观察到您在睡眠过程中有停止呼吸的现象吗?④Blood pressure(P):您患有高血压或正在进行高血压病的治疗吗?简称STOP问卷。各题项均以“是”或“否”回答，答案为“是”计为1分，答案为“否”计为0分，得分范围在0～4分，总分大于或等于2分者被评估为存在OSAHS的高风险，总分小于2分者为低风险。

2.汉化过程:由一名精通英语的睡眠医学硕士研究生翻译为中文，之后由二位睡眠医学博士研究生对结果进行对照比较，得到译文。再由精通中文的留学生将该译文回译为英文，通过比较回译版与原版之间的差异，再次进行修改［7］，最终由一位睡眠医学专家审定后形成STOP问卷中文版。

3.PSG检查:所有受试者均在华西医院睡眠医学中心实验室行整夜多导睡眠监测，仪器采用美国Alice 5(Respironics有限公司)多功能多导睡眠监测系统，导联包括:脑电图(F4-M1，C4-M1，O2-M1，F3-M2，C3-M2，O1-M2)、眼电图 (双侧 )、肌电图 (下颌肌电)、口鼻气流、胸腹运动、动脉血氧饱和度。受试者在无干扰、室温18℃ ～25℃，湿度为 (60±5)%、遮光屏蔽的睡眠实验室内进行检测，保持自己的习惯睡眠时间。整夜PSG监测技术和评定指标依据美国睡眠医学会(the American academy of sleep medicine，AASM)(2007)手册中的睡眠和相关事件的标准执行［8］。PSG的数据判读和分析由多名睡眠技师按AASM的统一标准来进行，最后所有结果数据由一位资深睡眠技师集中审核，各睡眠技师对STOP问卷得分不知情。本研究涉及的PSG观察指标，以呼吸暂停/低通气指数(apnea/hypopnea index，AHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)为主，OSAHS的定义是指每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于 5 次/h［9］。

三、施测程序

受试者行整夜PSG前填写STOP问卷，10 min内独立完成问卷，研究者可予适当解释，不能有暗示性的提醒，对存在视觉、语言或阅读书写障碍的受试者，由研究者协助问答完成问卷，并记录受试者身高、体重、颈围、年龄，性别等数据［7］。

四、统计分析

采用SPSS 17.0软件进行数据处理和统计分析，计数资料以n(%)表示，计量资料以“”表示。STOP问卷筛查OSAHS的准确性，各评价指标(敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率)数据由对诊断性试验进行系统的科学评价时常用的四格表(据受试者STOP问卷的评估结果与PSG的诊断结果列出)计算得出，并用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)分析法得出 ROC 曲线下面积［10］。

结 果

一、问卷测试结果

STOP问卷结果如表1所示，打鼾、日间嗜睡，夜间睡眠呼吸暂停和高血压四项预测指标中，打鼾、日间嗜睡和夜间睡眠呼吸暂停三因素的检出率较高。

二、PSG检查结果

根据AASM推荐的OSAHS严重程度分级标准，对比整夜PSG监测的AHI结果，发现所有病例中:未患 OSAHS(AHI＜5)的有98(24.5%)例，患轻度 OSAHS(5≤AHI＜15)的有 74(18.5%)例，中度 OSAHS(15≤AHI＜30)的有70(17.5%)例，重度 OSAHS(30≤AHI)的有 158(39.5%)例，重度OSAHS患者人数最多。OSAHS严重程度分布情况详见表2，由表2可知男性患者总数多于女性患者，中度至重度的OSAHS患者中男性数量多于女性。

三、STOP问卷评估结果与PSG诊断结果的同步比较

PSG诊断OSAHS分级结果及STOP问卷评估结果交叉列表见表3所示。

STOP问卷各评价指标数据结果见表4。根据不同的AHI分界点，计算得出STOP问卷各项评价指标，数据显示，该问卷的准确性和适用性较高。

表1 STOP问卷结果Table 1 The STOP questionnaire results

表2 OSAHS严重程度分布情况Table 2 Distribution of OSAHS severity

表3 PSG诊断OSAHS分级结果与STOP问卷评估结果交叉列表Table 3 The crosstab of OSAHS classification results by PSG diagnosis and the STOP questionnaire results

表4 STOP问卷各评价指标数据结果Table 4 The results of the evaluation indexes in STOP questionnaire

讨 论

通过比较这400例受试者的PSG监测结果和STOP问卷评估结果发现，在我国STOP问卷筛查OSAHS具有较高的敏感性和特异性，而且较其它国家的研究结果高。2010年，由Amir Abrishami及其同事［11］进行的一项系统评价研究，旨在评价和比较国际上常用的OSAHS筛选问卷的准确性，该研究涉及的问卷包括Berlin问卷、STOP问卷、STOP-Bang问卷、ASA检查表(american society of anesthesiologists)、威斯康星州问卷(Wisconsin questionnaire)、睡眠呼吸暂停问卷(sleep apnea of sleep disorders questionnaire)和呼吸暂停得分问卷(apnea score)等，研究结果显示STOP问卷及其衍生问卷STOP-Bang具有较高的方法学效度和易于使用的特性，所有问卷在睡眠障碍疾病患者群体中筛查OSAHS(AHI≥5)的平均敏感性和特异性分别为77%、61%，筛查中度OSAHS(AHI≥15)的平均敏感性和特异性分别为77%、44%，筛查重度OSAHS(AHI≥30)的平均敏感性和特异性分别为67%，45%。STOP问卷编制者Frances Chung教授［6］2008年在手术前门诊患者群体中所得到的STOP问卷筛查OSAHS(AHI≥5)、中度OSAHS(AHI≥15)、重度OSAHS(AHI≥30)的敏感性和特异性分别为 65.6%、60.0%，74.3%、53.3%，79.5%、48.6%。本研究 STOP 问卷筛查 OSAHS(AHI≥5)、中度 OSAHS(AHI≥15)、重度 OSAHS(AHI≥30)的敏感性和特异性分别为82.5%、72.4%，88.2%、56.4%，95.6%、48.3%(表3、4)。本研究所得的 STOP 问卷的敏感性和特异性均高于前两者，表明STOP问卷在我国具有较高的适用性和准确性，值得在中国临床和科研中推广使用。

目前研究认为OSAHS的发病率男性患者多于女性，在本研究群体中，也可以看到这样的特点(表2)［12-15］。雄激素能引起或加重睡眠呼吸疾患，而孕激素则相反，故OSAHS多见于成年男性，提示本病与体内性激素变化有关［16］;也有研究表明，女性OSAHS患者较男性有更强的觉醒反应，较强的觉醒反应可缩短睡眠中呼吸暂停的时间［15］。总之，OSAHS发病率、特点均存在较显著的性别差异。

STOP问卷包含的四个问题，主题清晰，界限清楚，简明易懂，不仅适用于中度和重度OSAHS的临床初筛，更适合于普通患者自我筛查和评估。如果患者存在打鼾、日间嗜睡、夜间睡眠呼吸暂停和高血压这四种现象中的两种及其以上，则可考虑咨询睡眠医师，前三个因素是人群中筛查的主要检出指标，存在其中一种现象者需警惕患OSAHS的可能［17-19。我国人口多，密度高，社会资源有限，STOP问卷的普及应用不仅能节省OSAHS筛查、诊断和预后等的经济成本和时间成本，也能引起普通人对OSAHS相关医学常识的了解和关注，便于推广应用。

本研究结果表明STOP问卷中文版对OSAHS的筛查具有较高的敏感性和特异性，值得推广应用。本研究的样本仅来自四川大学华西医院睡眠医学中心，因此，还有待于在全国进行大样本、多中心的研究，以便于积累更多STOP问卷的临床准确性和适用性资料。

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