胰腺癌胰外神经侵犯的CT诊断

唐 伟 赵琼慧 梁宗辉 张小明 黄小华 肖 波

嗜神经生长、沿神经束膜侵袭扩散是胰腺癌重要特性,胰腺癌胰外神经侵犯发生率为 64%～100%[1-2]。神经侵犯不仅是胰腺癌的独立预后指标,而且与胰腺癌术后局部复发、转移密切相关,临床上有神经侵犯者5年生存率仅为0%～10%。在可切除的胰腺癌病例中,20%～40%术后病理证实胰腺周围组织切缘阳性,主要原因是发生了胰周神经丛侵犯,导致切缘残留癌细胞[2-5]。目前,多层螺旋CT检查技术的成熟应用,已能对胰腺癌进行准确的TNM分期[6],但胰外神经侵犯的CT诊断报道较少,本文对32例手术切除的胰腺癌病理资料和CT征象分析,研究胰腺癌胰外神经侵犯的CT诊断。

方 法

1.病例资料

收集了 2004.06～2007.12的胰腺癌病例32例(川北医学院附属医院放射科8例,复旦大学附属华山医院24例),病例选择标准:①肿瘤均行外科手术切除;②病理证实为胰腺癌;③术前1个月内均行16层螺旋CT检查;④所有病例临床、病理、影像学检查资料齐全。男性23例,女性9例,年龄 42～74岁,平均年龄 61.8岁。胰头癌25例,胰体尾癌 7例。24例行扩大胰十二指肠切除术和空肠造瘘术,其中3例同时行肠系膜上静脉人造血管移植,7例行胰体尾癌扩大根治切除术,其中1例脾脏侵犯同时切除脾脏,1例行双旁路引流术。

2.CT检查技术

CT检查采用Toshiba Aquilion或GE Light-Speed 16层螺旋CT机,高压注射器:Medrad vistron CT。患者扫描前 20～30min常规喝清水500～800ml,扫描前即刻喝清水500ml,以充盈胃肠道。扫描参数:管电压 120kV,管电流 250～300mA,扫描时间 0.5s/360°,螺距 15(0.96),采集层厚 1.0mm,重建层厚5.0mm或7.0mm,重建间距2.5mm,观察区域150～350mm,矩阵512×512。对比剂:碘海醇100ml(扬子江药业集团生产),19号针头肘正中静脉穿刺团注,注射速度3ml/s。所有病例均行平扫和动态增强扫描,先行平扫再注入对比剂后25～40s、50～70s、90～120s行胰腺三期(动脉期、门静脉期及延迟期)扫描。

3.CT图像观察

由2位有经验的放射科医师盲法阅片,观察的内容包括:①测量胰腺癌最大径;②观察肿大淋巴结(短径＞5mm);③观察肿瘤邻近胰外组织结构包括肠系膜上静脉(SMV)、肠系膜上动脉(SMA)、门静脉(PV)、腹腔干动脉(CAA)、肝动脉(HA)、脾动脉(SA),胰腺周围脂肪间隙,做出有无胰外神经和血管侵犯的评估。

胰腺癌胰外神经丛侵犯诊断标准[7]:胰外神经侵犯评分为:0分:胰周脂肪间隙无变化,即为无胰外神经侵犯;1分:胰周脂肪间隙变窄或胰周血管间隙消失(包括肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔动脉干、脾静脉),其内出现条带状、网状软组织密度影;2分:胰周脂肪间隙消失,胰外神经走行区域见不规则软组织块影。

胰腺周围血管受侵犯诊断标准[8]:0分:血管正常,肿瘤或胰腺与血管之间存在一层正常的脂肪结构;1分:肿瘤和血管之间的正常脂肪间隙消失,对血管有或无光滑的推移压迹;2分:血管变扁平或血管一侧轻度不规则改变;3分:血管被包埋,肿瘤包绕血管至少达周长的2/3,管腔呈中心性或偏心性狭窄。

4.组织学观察

所有病例均行胰腺肿瘤、癌旁组织、手术切缘标本的病理切片,HE染色,光镜下100倍和200倍观察,分析瘤体、癌旁组织及胰内外神经侵犯情况。

5.统计分析

两位观察者对有或无胰外神经侵犯、血管侵犯、淋巴结转移的判断出现分歧时,通过协商达成一致。

两位观察者分别测量肿瘤大小及对胰外神经侵犯、血管侵犯进行评分,采用Wilcoxon符号秩检验分析其一致性。两位观察者观察指标一致性好,则用两位观察者的平均值±标准差来表示。采用Spearman分析胰外神经侵犯与肿瘤大小、血管侵犯的相关性,与淋巴结转移的相关性用χ2检验进行分析。采用统计软件SPSSII.0版分析,检验水准为0.05,P＜0.05有统计学意义。以病理结果为金标准,CT诊断与病理结果对照,确定CT对胰外神经侵犯诊断的准确性、特异性和敏感性。

结 果

1.CT诊断

两位观察者测量肿瘤大小(P=0.371＞0.05),评价胰外神经侵犯(P=0.147＞0.05)、血管侵犯(P=0.133＞0.05)一致性较好。

图1 女性,57岁,胰头部腺癌(长箭所示)。增强CT图像上(A、B)显示肠系膜上动脉周围脂肪间隙出现条片状密度增高影(短箭所示)及软组织样密度影(弯箭所示)。病理图片(C、D)显示胰外神经受侵犯(☆)。A.动脉期。B.静脉期。C.HE,40×。D.HE,100×。

图2 男性,53岁,胰腺头部导管腺癌(☆)。增强CT图像上(A、B)显示肿瘤后方出现不规则软组织影(弯箭),与下腔静脉分界不清。腹主动脉旁肿大淋巴结(短箭)。肠系膜上动脉周围间隙密度增高,可见条索影 (长箭)。术后发现肠系膜上动脉、下腔静脉受累及。病理图片(C、D)显示肿瘤(箭)侵犯胰外神经(☆)。

肿瘤大小:32例胰腺癌中,发现胰腺局部肿块30例,2例未发现明确肿块但均有低位胆道梗阻,肿瘤大小(23.5±5.8)mm。

神经侵犯:胰周神经侵犯22例 (68.8%),其中1分(胰周脂肪间隙或血管间隙出现条状、网状软组织密度影)13例(图1,3),2分(出现不规则软组织块影)9例(图 1,2),平均分值1.41±0.50。

血管侵犯:胰胰周血管侵犯10例(31.3%)(图2,3),其中9例有胰外神经侵犯,1例无胰外神经侵犯),1分(肿瘤与血管脂肪间隙消失)5例,2分(血管一侧轻度受压)4例,3分(血管被肿瘤组织包埋)1例,平均分值1.60±0.70。

淋巴结肿大:区域性淋巴结肿大5例(其中3例有神经侵犯,2例无神经侵犯)(如图2);未发现淋巴结肿大27例(其中19例有神经侵犯,8例无神经侵犯)。所有病例均无肝脏等远处脏器转移。

2.病理结果

32例中,30例导管腺癌(高分化6例,中等分化20例,低分化4例),腺鳞癌1例,乳头状腺癌1例。胰内和(或)胰周神经侵犯27例(84.4%),胰内合并胰周神经侵犯24例(75%),单纯胰内神经侵犯3例(9.4%),手术切缘阳性2例,区域性淋巴结转移8例。

图3 男性,68岁,胰腺尾部鳞癌(长箭所示)。增强CT图像(A、B)显示肿瘤组织与脾动脉(短箭)、脾静脉(弯箭)分界不清,血管周围脂肪间隙消失。术后发现脾窦内癌栓子形成,脾血管受累及。病理图片(C、D)显示肿瘤侵犯胰外神经(☆)。

3.CT对胰腺癌胰周神经侵犯的诊断价值

根据胰腺癌胰周神经侵犯病理结果对照分析,CT、病理均判断有胰周神经侵犯20例,CT判断有神经侵犯而病理结果阴性2例,CT判断无神经侵犯而病例结果阳性3例,CT对胰腺癌胰周神经丛侵犯诊断的敏感性、特异性、准确性分别为 87.0%、77.8%、84.4%。

胰外神经侵犯与肿瘤大小 (Spearman,P=0.428＞0.05)、淋巴结转移 (Fisher's exact tesr,P=0.506＞0.05)无相关性,与血管侵犯(Spearman,r=0.54,P=0.001＜0.05)具有相关性。

讨 论

胰腺神经分为胰内神经、胰外神经和胰腺周围的腹腔神经从[7,9-10]。胰周神经从分为:①第一部分(plx peⅠ)从右侧腹腔神经节至钩突内上侧;②第二部分(plx peII)从肠系膜上动脉至钩突内上侧;③胰头神经从(plx hdl)即肝十二指肠韧带旁;④肠系膜上动脉神经从(plx sma);⑤右侧腹腔节神经从(reg);⑥左侧腹腔神经节从(leg)。

胰腺癌累及胰外神经发生率约为64%～100%,术后肿瘤复发大多数是因为神经组织侵润灶的残留所致[1-2]。CT、MRI和经门静脉血管内超声(intraportal endovascular ultrasonography,IPEUS)能够对胰腺癌累及胰外神经有效预测[7,11-13]。在我们的前期研究中,利用MRI评价胰腺癌累及胰外神经,首次报道了胰腺癌累及胰外神经的MRI诊断标准,即脂肪间隙内出现条片状异常信号,或在胰外神经走行区出现不规则软组织(直径＞10mm)信号[7]。参照我们的MRI诊断标准,在本次研究的32例胰腺癌患者中,以病理结果作为金标准,75%的患者出现了胰外神经的侵犯。CT对胰腺癌累及胰外神经的敏感性、特异性、准确性分别为87.0%、77.8%、84.4%。Tian等[11]曾利用CT对41例胰头癌患者对胰外神经(PLX-II)侵犯进行评价,在薄层CT图像上发现,CT诊断胰外神经侵犯的敏感性、特异性、准确性分别为100%、91%、95%,评价的标准是在胰外神经周围脂肪间隙密度增高或出现条片状、软组织样密度影。这与我们的标准和研究结果相似,说明CT诊断胰外神经侵犯具有较高的可靠性,与MRI一样。

胰腺周围神经从交织成网状,大多数围绕在腹腔动脉干和肠系膜上动脉周围,与胰腺周围血管关系密切[9-10]。多层螺旋CT能够很好评价胰周血管的侵犯,对血管侵犯的程度做出准确诊断[8]。在我们的研究中,胰周血管侵犯发生率为31.3%。在胰周血管侵犯阳性的患者中,90%的患者出现了胰外神经侵犯,胰外神经侵犯与血管侵犯具有一定的相关性 (r=0.54,P=0.001＜0.05)。我们的前期MRI研究结果也证实胰外神经侵犯与血管侵犯有关。

目前,大多数研究证明胰外神经侵犯与肿瘤大小没有相关性,我们通过MRI、CT也证实肿瘤大小与胰外神经侵犯没有直接联系。因为,即使直径 ＜2cm的肿瘤可能已经发生神经侵犯[11,14]。

关于淋巴结转移与神经侵犯的联系,目前尚无统一认识,还没有证明癌通过淋巴管侵入神经束膜的依据,大多数学者认为淋巴结转移与神经侵犯没有直接联系[1,15]。但Kayahara等[16-17]认为胰外神经侵犯与淋巴结转移有关。在我们前期研究中,MRI上发现淋巴结肿大(直径＞5mm)与胰外神经侵犯具有轻度相关性[7]。与本次在CT上研究结果不同,我们在CT上发现淋巴结肿大(直径＞5mm)与没有淋巴肿大患者之间,胰外神经侵犯发生率差异无统计学意义 (P=0.506＞0.05)。淋巴结转移与神经侵犯之间的联系存在争议,我们利用MRI、CT研究的结果不同,具体原因还不清楚,需要进一步研究。

总之,CT对胰腺癌胰周神经丛侵犯能够有效预测,其诊断敏感性、准确性较高。当CT检查发现胰周腹膜后脂肪间隙或胰周血管脂肪间隙消失、密度增高,出现条状、网状致密影,胰腺肿瘤邻近区域出现不规则软组织块影提示已有肿瘤的神经侵犯,胰外神经侵犯与血管侵犯有关,与肿块大小、淋巴结转移无关。CT显示胰周腹膜后血管周围脂肪间隙存在时,可能也有神经丛侵犯。明确神经受侵情况,才能做到既充分又有限地切除神经,从而提高胰腺癌患者的生存率和生存质量。

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