东莞市医疗救助制度供给与实践分析

柏 雪，张 莹，蔡 滨，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

1 东莞市医疗救助制度背景

1.1 医疗救助制度的作用、重要性

1.1.1 实施医疗救助有助于提高医疗卫生服务的公平性、可及性

从罗尔斯到阿马蒂亚·森都认为人是一定生活目的的追求者、计划者，人类权利与自由理应得到尊重。阿马蒂亚·森教授认为人的发展就是自由的扩展，每个人都应该享受实质意义上的自由，即享有生活的可行能力。森教授还特别强调促进发展的五种最重要的工具性自由：政治自由、经济条件、社会机会、透明性担保以及防护性保障。森教授认为贫困可以用可行能力的被剥夺来识别，贫困的实质不是收入的低下，而是可行能力的缺乏。而在目前的医疗保障体制下，困难群众就医方面依旧存在不公平现象，贫困以及保障措施的不完善弱化了困难群众的可行能力，由于家庭经济拮据，加上没有享受任何医疗保障待遇，困难群众无法平等地获得优质的治疗方案，甚至不得不放弃治疗，其结果必然使其生活质量和生命质量都处于悲惨境地。因此实施医疗救助将有利于提高困难群众的可行能力，使其有能力获得医疗卫生服务，提高医疗卫生服务的公平性、可及性。

1.1.2 实施医疗救助是维护社会稳定、构建和谐社会的需要

构建社会主义和谐社会要求全体人民不仅要在社会主义市场经济条件下能充分发挥个人潜能，还要共享改革开放成果。大部分城市困难群众处于相对贫困甚至绝对贫困状态，普遍表现为低收入、低消费、低营养和高恩格尔系数、高社会心理震荡，他们是社会各个群体中弱经济承受力和弱心理承受力的群体，抵御社会风险能力相当脆弱，这部分群体的矛盾是潜在的社会不稳定因素，如果爆发将发生“多米诺骨牌效应”，影响到社会的稳定。目前由于经济结构调整和社会保险制度滞后，困难群体不能完全享受到应有的福利，“看病难、看病贵”问题在较长一段时间内依然存在。因此，为了消除困难群众“看病难、看病贵”现象给经济社会持续稳定发展带来的消极影响，解决好这一部分脆弱群体基本医疗保障问题显得尤为重要。

1.1.3 实施医疗救助是建立和完善多层次医疗保障制度的需要

在贫困人群健康需求越来越迫切、现实医疗保障体系目前及未来一段时期内无法覆盖整个贫困人群的情况下，医疗救助制度的构建就显得格外重要。这一背景下，医疗救助制度将作为医疗保障制度乃至整个社会保障制度中的一个重要组成部分，发挥其独特作用。构建与实施医疗救助制度, 满足贫困与弱势群体低水平的医疗保障需要,使他们能够分享经济体制改革和医疗制度改革的成果,能够缓解其疾病所带来的经济风险, 在医疗保障体系中起到“兜底”作用, 弥补目前医疗保障制度的“真空”地带，从而起到保证与维持社会稳定的作用（见图1）。

1.2 东莞市医疗救助的制度环境

东莞市地处广东珠三角地区,处于穗港经济走廊中间,是一个不带县区的地级市,直辖28个镇、4个街道办事处、1个高新技术开发区,常住人口755万人,其中本地户籍人口170万人,改革开放30年来生产总值以年均18%的速度快速增长。2010年东莞市生产总值（GDP）4246.25亿元，按可比价格计算，比上年增长10.3%。全年来源于东莞的财政收入 785.10亿元，比上年增长25.1%。其中市财政一般预算收入 277.84亿元，增长20.2%。年地方一般财政支出308.61亿元，比上年增长32.7%。全市32个镇区街全部进入“全国综合实力千强镇”排行榜。东莞入选中国城市综合创新能力50强,被列为中国改革开放18个典型地区之一。

东莞市从1992年实施基本医疗保险制度改革以来，东莞以建设同经济发展水平相适应的城乡一体的全市医保体系为着力点，明确提出“人人享有医疗保障”，以落实资源筹集为关键，以强化为民服务为载体，锐意改革创新，突破既定体制机制，走出了一条医保改革发展的新路，一是打破职工户籍界限，在2000年便将非本市户籍职工纳入到基本医疗保障体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇；二是打破居民城乡户籍界限，在 2004年建立起统一的居民基本医疗保障制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异；三是打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年 7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立社会基本医疗保险制度，形成全市统一的医保社会统筹基金。至此，东莞最终实现医保体系的城乡一体化运行，全市医保统一制度、统一基金调剂使用、统一管理服务。

东莞市社会基本医疗保险制度打破所有制界限,打破用工形式和户籍界限,打破城乡界限和身份障碍,医疗保险范围覆盖社会所有群体。截至2009年9月底,基本医疗保险的参保人数已达 529万人,其中实现了户籍人口100%参保,近70%外来常住人口“病有所医”,真正实现了发展成果由人民共享。

2 东莞市医疗救助制度供给状况与实施效果

2.1 东莞市医疗救助制度

东莞市从2010年1月开始实行《东莞市最低生活保障对象基本医疗救助暂行办法》（以下简称《办法》），该办法适用于对东莞市户籍最低生活保障对象的基本医疗救助。市民政局是东莞市医疗救助工作的主管部门，负责市级医疗救助金的审核，并负责检查、指导和管理全市医疗救助工作。镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助的审核和管理工作，市社会保障、卫生、财政等部门按照各自职责协同实施医疗救助办法。

2.1.1 起付线和封顶线、报销比例设置

低保对象的医疗救助起付标准按照东莞市社会基本医疗保险住院医疗费起付标准执行，即按市内、外医院等级确定：市内一级医院为300元，二级医院为500元，三级医院为800元；市外一级医院为800元，二级医院为1100元，三级以上医院（含三级医院）为1600元。低保对象就医发生的住院医疗费用达到东莞市基本医疗保险住院医疗费起付标准的，其个人负担的起付金的50%由医疗救助金支付。

低保对象就医发生的住院和特定门诊医疗费用中属于个人负担的部分扣除起付金、因违反医保规定而下调报销比例的部分和纯自费项目后，由医疗救助金支付80%。低保对象每人每年累计享受医疗救助的最高限额为3万元。

2.1.2 基本医疗救助基金的筹集和管理

基本医疗救助基金按低保标准的 14%和低保对象的人数安排，市、镇（街道）财政按最低生活保障金的四档比例分担，列入财政预算，每年预算安排的医疗救助基金于年初划入基本医疗救助金财政专户，如当年未用完的结转下年度继续使用。基本医疗救助金实行专帐核算，确保专款专用。基本医疗救助基金接受社会捐赠，同时通过市慈善会引导社会资金投入基本医疗救助工作。

低保对象个人负担的住院或特定门诊医疗费用，扣除起付金、因违反医保规定而下调报销比例的部分和纯自费项目后单笔不满0.5万元的，由镇（街道）基本医疗救助金给予补助；单笔在0.5万元以上（含0.5万元）的，由市级基本医疗救助基金给予救助。

2.1.3 救助对象的核定

东莞市民政部门负责本行政区域内低保工作的组织和实施，东莞市低保对象是指具有本市户籍，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，主要有以下四类人员：（1）无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；（2）领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；（3）在职人员在领取工资或最低工资及退休人员领取养老金后，其家庭人均月收入仍低于低社保标准的居（村）民；（4）其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）。

2.2 东莞市医疗救济基金会

东莞市医疗救济基金会于1996年10月25日成立，市医疗救济基金会设“理事会”和“监事会”， 各镇区设立医疗救济基金会分会，由主要领导或分管民政工作的领导担任分会负责人，日常具体工作由镇区社会事务办公室负责。

2.2.1 基金的筹集和使用

东莞市医疗救济基金会基金（即本金）共计11123.48万元。由市财政局设立专户管理，由市信托投资公司负责投放增值。医疗救济基金的使用遵循“安全、增值”的原则，设立专门的理财机构，主要通过购买国家债券及其他有效、安全增值的方式增值。市医疗救济基金会将每年增值的利息（即救济金）按《章程》和《两个办法》规定，提取8%作为办公经费和专职工作人员的工资福利费，剩下的 60%拨给各镇区分会作救济金（按各镇区捐款总额产生的利息计算）救济本镇区的伤病员。40%（含市直属单位捐款和市财政拨款所产生利息计算）拨入基金会办公室专设的救济金专户，作为东莞市救济调剂使用。

本基金会的原始基金数额为人民币1.11亿（含东莞市政府注入的2000万资金），本基金会为公募基金会，本基金会的收入来源于：（1）各级人民政府的拨款及所属部门的资助收入；（2）社会团体、企业、事业单位、社会及海内外各界人士的资助和捐赠收入；（3）基金增值收入；（4）其他一切合法收入。

2.2.2 基金救济对象

东莞市医疗救济基金的救济对象，是在东莞市范围内确无支付能力而突发急、危、重病，或遭受重大伤害的群众。具体包括：（1）处境贫困的东莞籍市民因经济拮据而患急、重病者需及时医治者；（2）在东莞区域范围内，患有危及生命的急、重病需紧急治疗或抢救者；（3）在东莞区域范围内因交通意外或其他意外事故遭受重大伤害得不到赔偿而需紧急抢救者。

2.2.3 医疗救济申请

需要申请医疗救助的群众，如属于各镇（街）区域的，由本人或家属向镇（街）办事处提出申请，详列申请理由，提供医院医生诊断证明和医疗费有效票证、身份证复印件；再由基层单位如居民委员会或村民委员会、主管部门加具意见后，报所在镇（街）办事处审批。如果申请人属于市属单位的，由本人或家属向市医疗救济基金会办公室提出申请，主管部门加意见后，报市医疗救济基金会办公室审批。申请救助的人一年内救济金额不得超过3万元。

2.2.4 医疗救济基金的监管

基金会监事会下设审查监督小组。审查监督小组由监事长作组长，市监察局、市审计局、市民政局、市财政局等单位派员组成。各镇（区）医疗救济基金分会，相应设立镇（区）审查监督小组，由镇（区）内审机构、人大代表、民政、财政部门派员组成。主要对基金财务收支、基金会。

2.3 东莞市医疗救助实施效果

2.3.1 医疗救助制度救助效果

2010年实施新的《东莞市最低生活保障对象基本医疗救助暂行办法》以来，2010年实现了救助人数574人次，总报销245.49万元，人均4277元；2011年1月至2011年5月实现了救助人数347人次，总报销136.35万元，人均3929元。

2.3.2 医疗救济基金会救助效果

自建立市医疗救济基金成立至2009年，共救济东莞户籍人口10687人次，支付救济金5421.98万元；共救济新莞人5277人次，支付救济金1999.84万元。

2008年，本会共收到增值利息933万元，其中：办公经费74.64万元；市调剂救济金475.25万元；市直属救济金30.86万元；拨给各镇街办事处救济金共352.25万元。共救济了急、重、危伤病者2456人次，共发放医疗救济金1056.39万元。受救济的伤病者当中，属东莞籍的1395人次，救济金额共627.79万元，属非东莞籍的1061人次，救济金额共428.6万元。

2010年全市医疗救济基金增值利息641万，按照规定分别划入市调剂救济金 341.48万元；市直属救济金19.96万元；拨给各镇街办事处救济金共228.28万元；办公经费51.28万元。另外，市医疗救济基金会2009年结余98.65万元（转入2010年使用）；市慈善会在2010年拨款300万元到医疗救济基金会账户用于医疗救济专款。因此东莞市医疗救助基金会2010年可使用的医疗救济金共988.37万元。2010年全民共救济急、危重伤病者2182人次，共发放医疗救济金908.19万元。其中：市医疗救济基金会救济1695人次，金额共613.26万元；市慈善会资金救济487人次，金额共292.76万元。

3 东莞市医疗救助制度面临的困难和问题

3.1 救助对象、救助水平和救助标准的有限性，难以满足救助对象的基本医疗卫生需要

救助水平低体现在对救助标准（救助的封顶线）的限定以及低的救助比例方面。东莞市的医疗救助水平并不高，并未体现出东莞市发达的经济水平，困难群众得到的救助有限，医疗救济基金会救助的额度和比例也很有限，每笔救济金的数额很有限，有些病情严重的也只能得到几千元的救济。虽然一定程度上缓解了困难群众困难就医问题，但是相对于救助对象的医疗费用支出，救助标准还比较低。

《东莞市最低生活保障对象基本医疗救助暂行办法》对象的设定上并未涵盖低保边缘户以及非本地户籍困难人员，另外，医疗救助中涉及的起付线无形当中影响了贫困家庭对医疗救助的利用。低水平的时候救助及救助起付线的设置太高了，限制了困难群众获得基本医疗卫生服务的可及性。

3.2 医疗救助资金筹集渠道有限，救助资金需要与供给矛盾突出

资金的筹集是开展医疗救助的基本前提，对贫困人群实施医疗救助不是一个短期行为而应该是一个长期的、持之以恒的过程。东莞市医疗救助资金筹集渠道有限，《东莞市最低生活保障对象基本医疗救助暂行办法》中针对救助资金筹集仅局限于政府财政预算以及接受社会捐赠，却缺乏明确的规定。除此之外，医疗救助基金会资金的筹集渠道也相当有限，并未向社会公开募捐，没有长效可持续的筹资机制。随着贫困患者增多，医疗价格上涨，而使用医疗救济基金时不能动用本金，只能动用利息。基金规模无法扩大，可以支配使用的金额严重不足，造成医疗救济基金已连续两年出现超支，需救助者越来越多，已远远满足不了社会需求。由此产生了救助资金需要与供给矛盾突出，造成“僧多粥少”的局面。

3.3 医疗救助基金会知晓率低，影响困难人群获得医疗救济的可及性

东莞市医疗救助基金会救济对象不仅包括东莞籍居民，还包括外地的在东莞居住满一年的患重大疾病、经济无比困难的居民，还有不满一年但是发生突发性事故确实经济困难、危重急病的居民，但是在东莞 95%以上的非东莞籍务工人员还不知道东莞有这样一个可以申请救助的机构，有的认为救济金只有莞籍人士可以申请，实际上在东莞市范围内工作的人员，即新莞人也可以申请医疗救济金。有的即便知道也不清楚如何申请救助。据统计东莞外来打工人数多出本地人口至少六倍，而在接受救助的总人数中外地人还占不到本地人口的 1/2。由此可见，医疗救助基金会知晓率偏低，造成“会哭的孩子有奶喝”的局面，影响了困难人群获得医疗救济的可及性与公平性。

3.4 对流动人口是否低保户难以核定

东莞市由于人口分布的特殊性，流动人口比例远高于本地人口比例，由于流动人口的流动性、不稳定性，对于流动人口是否低保户难以核定，对于部分新莞人家属的医疗救济申请，调查取证存在困难，如病者是在家乡工作生活患病转到东莞治疗，还是在东莞工作生活期间患危急重病申请救济等问题难以落实，因此，流动人口的医疗救助问题是难点。

3.5 救助效果缺乏绩效评估

目前东莞市对于医疗救助制度的落实效果和落实程度缺乏科学、客观的绩效评价。实践证明只有建立一套科学的绩效评估机制才能有效地促进医疗救助工作全面、协调、可持续发展，才能保证医疗救助的公平性和可及性[1]。如果缺乏有效的绩效评估，医疗救助制度容易出现制度设计缺位所导致的问题，如医疗救助资金使用上的随意性或是医疗救助资金存在大量结余，这些都影响着医疗救助制度的公平性和医疗救助资金的配置效率。

4 完善东莞市医疗救助制度，实现全民医保的对策与建议

4.1 积极发挥政府主导作用，促进医疗救助制度的改革与完善

从国外成功的经验来看，无论是发达国家还是发展中国家都将医疗救助视为政府的职责；医疗救助又具有公共物品的特征，只能由国家承担医疗救助的责任，无论是制度的制定还是制度的执行等，政府的作用都是不可替代的。因此政府应承担起医疗救助的主要责任，尤其应该充分体现政府对贫困人口医疗救助的筹资责任，在原有基础之上加大政府对医疗救助的投入力度，提高报销比例和救助力度，扩大救助范围，切实保障贫困人口的基本健康权，确保其基本卫生服务的可及性。

4.2 部门协同，扩充稳定可靠的可持续的筹资渠道

医疗救助的规模、水平等完全取决于医疗救助资金能否得到保障，政府加大投入和多方筹资的经费保证是推动医疗救助制度可持续发展的核心。各级财政部门应结合实际统筹兼顾，编制医疗救助的经费预算，保证医疗救助必要的资金。还可以通过税收政策来支持医疗救助，如利用税收来支持医疗救助事业；“还可以借鉴西方国家医疗救助采取的工薪税形式，将社会保险工薪税收入进入专门的信托基金账户，通过信托基金形式实行(专款专用)，借助法律手段强制筹资, 使企业和个人（尤其是高收入者）应承担的义务通过法律的形式固定下来[2]。”民政部门还应该大力抓好社会募捐工作，通过“慈善募捐”等多种形式，拓宽资金的来源和渠道，此外，积极探索多渠道筹集资金，如社会筹集、企业捐赠、福利金等。

同时由于我国历史文化、政策法规等原因，慈善医疗救助发展受限，远远没有发挥其补充社会保障体系的作用。如现在社会上各种不明身份的捐赠团体或个人较多，有的对爱心捐赠持怀疑态度，有的愿意捐款却不知捐向何处等，因此还要建立规范化的捐赠制度，开拓企业、慈善机构的捐赠，加大慈善医疗救助的宣传力度，强化慈善医疗救助组织建设能力，加强慈善医疗救助的法制化进程。以此来丰富医疗救助的资金来源，扩大医疗救助的社会影响，增强社会凝聚力。

4.3 加大对医疗救助制度的宣传，促进医疗救助制度与其他医疗保障制度有效衔接

实现医疗救助制度的有效实施必须加大对医疗救助制度的宣传力度，让困难群众了解政策，了解救助力度，否则将严重影响医疗救助制度的可及性和公平性。可以将宣传工作分配给各镇、各街道，提高困难群众对医疗救助制度的知晓率。

同时，应促进医疗救助制度与社会基本医疗保障制度在保障对象、保障效果、管理模式、保障基金等方面的有效衔接，有效地保障困难群众最基本的医疗卫生服务需求，使得医疗救助真正成为医疗保障体系的进一步补充，充分发挥医疗救助制度作为医疗保障安全网的“托底”作用，促进并保证医疗救助制度的可持续发展[3]。

4.4 明确医疗救助组织机构，提高医疗救助行为绩效

为了保证医疗救助基金的合理规范有效使用，应设立医疗救助管理机构专门负责医疗救助的组织实施和日常管理工作，研究城乡医疗救助政策，建立健全城乡医疗救助管理的有关规章制度。同时有关部门还应加强对承担医疗救助制度定点医疗机构的监管, 引导医疗机构合理检查、合理用药和因病施治, 控制和降低医药费用,保证医疗质量和安全, 使困难群众切实获得医疗救助的实惠。

同时，在我国医疗救助制度多部门共同管理的条件下，管理部门之间更应相互沟通，使各部门在资金筹集、分配和使用、救助对象的界定、管理等方面进行有效的沟通，建立有机协调和统一的管理机制，逐步实现信息化的管理平台，做到管理资源的共享与整合，对医疗救助的质量和救助效果进行监督和评价，发挥医疗救助对困难人群的保障作用，使有限的医疗救助资源得到合理使用。还需针对医疗救助效果建立科学的绩效评估体系，实现对医疗救助实施的有效监督，实现医疗救助资源的有效利用，保证医疗救助制度的公平性。

[1]刘智勇,赵 宁.我国城市贫困人口医疗救助现状及政策建议[J].中国社会医学杂志,2009,(2):9-11.

[2]姜鲁明,曲江斌.浅谈我国城市贫困人口医疗救助的现状、问题及对策[J].卫生软科学,2008,(4):138-140.

[3]任 苒,黄志强.中国医疗保障制度发展框架与策略[M].北京:经济科学出版社,2009:364.