低强度激光治疗颞下颌关节紊乱病的疗效评价

王晓冬 杨征 张伟华 易新竹 梁春燕 李晓箐

（1.口腔疾病研究国家重点实验室，四川大学；2.四川大学华西口腔医院 颞颌关节科，成都 610041）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔临床上的常见病与多发病，指累及咀嚼肌系统和/或颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ），具有相关临床问题（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称。包括咀嚼肌疼痛或其他肌肉疾病、关节盘移位、滑膜炎症和继发性骨关节病。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[1]，最常见的症状是疼痛，通常定位在肌、耳前区或TMJ。TMD可能是暂时性和自限性的。因此，早期应该尽量使用保守、可逆性疗法，例如激光治疗等。TMD激光疗法在临床应用越来越广泛。近年来，国外学者[2-3]做了一些相关试验，以期在低强度激光（low-level laser therapy，LLLT）的确切功率、照射时间和照射部位等方面取得一致。但由于所用参数和方法的不同，试验报告的结果差异很大。本研究通过一个随机双盲对照试验来评估LLLT治疗颞下颌关节痛的效果。

1 材料和方法

1.1 仪器

采用MDC-500型半导体激光治疗机（上海曼迪森科贸有限公司与上海交通大学医学院附属第九人民医院联合研制），该机频率为50Hz，功率选择300mW，波长为650 nm/830 nm的复合光波[4]（这2种波长为目前研究中应用较多的波段），光斑直径为3～5mm。

1.2 研究对象

经四川大学华西口腔医院医学伦理委员会审核并许可，征得参与者知情同意，收集患者的详细资料。选择连续前往四川大学华西口腔医院颞颌关节科就诊的、符合纳入标准的42例患者为研究对象。诊断标准采用国际通用的颞下颌关节紊乱病研究用诊断标准（RDC/TMD）[5]。纳入标准：年龄为18～65岁的成年患者；符合TMD的诊断，只包括关节囊炎、滑膜炎、痛性的可复性盘移位；疼痛局限于关节区，同时咀嚼肌均无扪诊疼痛；症状为首发，此前并未接受过任何的专业治疗。排除标准：体质孱弱或伴有其他系统性疾病如癌症、慢性腰背痛、风湿及类风湿关节炎的患者。

1.3 试验方法

将符合纳入标准的42例患者随机分为激光组、对照组，每组21例。激光组患者每天接受3个节段，每个节段5min，总共15min的激光照射，每个节段对应1个照射位点（关节囊侧方、后面、上部）。对照组患者执行假激光（激光功率为0，但发出相同的红色可见光）照射操作。每位患者均接受连续6 d，每天1次的激光或假激光治疗。分别在治疗前、治疗后、治疗后1月和治疗后2月4个时点对患者的疼痛程度、功能状态进行测量和评估。

本试验采用双盲设计：检查医师、测量医师并不知道受试者的所在分组（组别由治疗师按随机化原则分配、记录并调整为相应功率），受试者同样不知道，从而使测量结果尽量不受主观影响；随机化原则保证了2组基线均衡可比；各研究者均有丰富的临床经验，并进行了标准一致性试验（由于各环节均由专人负责，故只需做研究者本身可靠度检验）。

1.4 疗效指标

疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、无痛最大开口度（painless maximum vertical opening，MVO）、下颌前伸距离（protrusion excursion，PE）、左侧偏动距离（left lateral excursion，LLE）、右侧偏动距离（right lateral excursion，RLE）均为定量指标。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

2组患者的年龄、性别、病情分布、功能障碍分数、抑郁指数、病程及VAS、MVO、PE、LLE、RLE差异无统计学意义（P>0.05），可以认为2组基线均衡可比（表1）。

表1 对照组和激光组的基线分布Tab 1 Distribution of baseline between control group and laser group

2.2 定量资料的测量结果

2组定量资料的测量结果和统计分析见表2、3。

表2 对照组和激光组的各定量指标测量结果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表2 对照组和激光组的各定量指标测量结果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表3 各定量指标重复测量方差分析统计结果Tab 3 The statistical results of repeated measures analysis of variance for the quantitative indicators

2.2.1 VAS变化 治疗后2组VAS评分均有下降趋势，不同组别随时间变化趋势差异有统计学意义（P＜0.001），治疗后2月与治疗前相比，激光组比对照组下降的更多。

2.2.2 MVO变化 治疗后2组MVO均不同程度上升，组别与时间的交互作用有统计学意义（P=0.001），且激光组上升的幅度更大。

2.2.3 PE变化 治疗过程不同时点2组PE变化均呈上下波动现象，时间与组别的交互作用有待进一步研究（P=0.047）。组别和时间影响均无统计学意义（P=0.295和P=0.240）。

2.2.4 LLE与RLE变化 治疗后激光组LLE与RLE测量值持续升高，对照组2个指标值也有小幅上升，但存在一定波动。随着时间变化2组LLE与RLE变化趋势均有统计学意义（均为P＜0.001），且激光组上升更多。

3 讨论

激光的基本作用是生物刺激、再生、镇痛、抗炎，它对免疫、循环系统也起作用。其中，激光的镇痛作用早已在试验中得到证实[6-7]。LLLT的镇痛效果在不同水平以不同机制起作用。对该作用的一些解释如下：它增加了β内啡肽水平，促进了尿液中糖皮质激素的排泄，通过一个复杂的电解质神经纤维阻断机制提高压力下疼痛的阈值，降低组胺和乙酰胆碱的释放，减少缓激肽的合成，增加三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的产生量，改善局部的微循环，促进淋巴流动从而减轻水肿。

临床上对TMD疼痛的评估常有些困难，因为其受部位、结构、功能、情绪、认知、疼痛经历等诸多因素的影响，心理因素可能会有明显作用，TMD的自限性也对疗效评估影响较大。目前，所有的评估方法均有局限性。但是，评估疼痛相当重要，对疼痛发生、发展的监控可以为TMD临床治疗提供指导。对于TMD患者，最常用的方法是患者自我评估（VAS）和医师扪诊。本试验采用VAS进行评估。鉴于评估疼痛的复杂性，本试验只选择患有TMD关节痛的病例，因为肌痛加关节痛会使评估变得更加复杂，不可控因素过多。同时，本试验采用双盲设计、随机化分组，并进行了标准一致性检验。通过以上措施准确地评估疼痛，保证了试验的可靠性。对于疼痛，本试验中随着时间变化2组VAS都有下降趋势，但激光组下降更快，说明激光对减轻颞下颌关节痛疗效明显。这一结果与国外一些安慰剂对照的试验结果一致[4，8-9]。同时，激光明显提高了下颌向左、向右侧向功能运动的范围；对MVO的提高有一定作用。故可认为，LLLT适宜治疗颞下颌关节痛。

不过应该指出的是，本试验取得的阳性结果限于特定的参数（波长、剂量和治疗次数等）。然而，迄今为止，国外对于激光治疗的最佳参数还远没有达成一致。目前，不同波长的激光被应用（或建议应用）于TMD的治疗中，包括904、830[4]、780[8]、632.8（氦氖激光）[10]、670 nm[11]等。在Julia[12]的试验中，使用了3种波长的激光（904、875、685 nm），外加激光磁疗，获得了比单一波长更好的疗效。本试验使用的是波长为650 nm/830 nm的复合光波，也获得较好的疗效，这可能因为不同波长的激光穿透深度不同，复合光波治疗的范围更大，故产生更好的疗效。

另2个重要参数是激光的剂量和治疗次数。但是，由于所使用的激光和试验设计的差异，所使用的剂量不尽相同。在一些阳性的试验中，使用的剂量有89.7[8]、80 J·cm-2[13]等。而各研究的治疗次数有1[13]、4[14]、6、20次等，多集中于6～8次。综合考虑各方面因素，本试验采用6次治疗对受试者进行干预。

由于所用参数和方法学的不同，各试验所报告的结果差异很大：一些学者[13-16]报道称激光的疗效优于安慰剂组，而其他学者[17]研究发现两者对TMJ的疗效差异无统计学意义。加之，由于人种的差别，纳入指标的不同，各试验结果并不能进行直接对比。

鉴于此，更由于激光具有无创、安全、见效快、副作用少、易为患者所接受等优点，进一步更深入的研究应尽快在国内展开。选择适宜波长、剂量、治疗次数，通过随机对照试验对其进行评价，从而更好的指导TMD激光治疗工作。

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