经纤维支气管镜针吸活检术在胸部疾病诊断中的价值

张才擎，张子强，王英田，周 玲，陈芳芳，王西艳，王 超

(山东大学附属千佛山医院，济南250014)

纤维支气管镜检查是目前临床呼吸系统疾病常用的诊断方法，具有快捷、安全、经济等特点。支气管镜的发展经历了从传统硬质支气管镜、纤维支气管镜及现代电子支气管镜、电视硬质支气管镜三个不同阶段。经纤维支气管镜针吸活检术(TBNA)标本采集细致、出血少，更适于坏死性或黏膜下病变的诊断;其不必在坏死组织表面或正常黏膜上重复取样，可直接深入到具有活力的组织内，获得气管腔外病变组织，提高阳检率。

1 TBNA的技术要求

①熟悉肺部及纵隔的解剖结构，有较好的三维想象力和定位能力;②术者应进行实际操作的专业培训;③熟悉各种型号穿刺针的特性;④熟练掌握定位方法和操作技术。

2 TBNA的目的与禁忌证

2.1 目的 ①获取在气道腔外但紧贴气管、支气管壁的淋巴结标本;②获取气管、支气管管腔内病变标本;③获取肺门部位病变标本;④获取外部的肿瘤压迫段支气管的病变标本;⑤对肺癌进行分期;⑥对纵隔囊肿或脓肿进行引流。

2.2 禁忌证 ①一般情况差，体质衰弱不能耐受TBNA检查者。②精神不正常，不能配合检查的患者。③有严重的慢性心血管疾病的患者。④有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全的患者，若必须要检查时，可在供氧、机械通气和心电监护下进行。⑤对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。⑥有严重出血倾向及凝血机制障碍者。⑦呼吸道有急性化脓性炎症伴高热、急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。

4 TBNA的常见并发症

①气胸和纵隔气肿，发生率较低，不到1%。②出血现象，但出血量一般很少，常可自行停止。③纵隔内感染，发生几率较少。严格无菌操作多可避免感染的发生。④心律失常或猝死，发生率较低，操作前要反复询问病史，行心电图检查，并备好相关的急救药品。

3 TBNA的步骤

3.1 明确气管及支气管旁淋巴结的解剖部位。淋巴结主要为11个，其部位见图1。

3.2 常规定位 ①反复阅读胸部CT片，根据胸部CT片确认隆突、诸支气管分嵴、主动脉弓等相关结构，将其作为穿刺参考标志。②根据CT层距计算病灶与标志点的距离，同时根据病灶在CT上的位置确定进针的角度和深度。③在管腔内根据病灶与标志点的距离和所测定的进针角度确定穿刺点和进针方向。

图1 气管及支气管旁淋巴结的解剖部位

3.3 选择合适的穿刺针 常用的穿刺针包括:①N1C细胞学穿刺针、N2C组织学穿刺针(日本Olympus生产)。其中8 mm以下的穿刺针适用于黏膜下病灶，8 mm以上的穿刺针适用于气道外病灶。②SW-121针芯13 mm，21G细胞学穿刺针(外径0.8mm，内径0.6mm);MW-122 针芯15mm，22G细胞学穿刺针(外径0.7 mm，内径0.5 mm)，较易穿透气管壁;MW-319:19G组织学穿刺针(外径1.0 mm，内径0.8 mm)，不易穿透气管壁。均由美国MILL-ROSE公司提供。

3.4 穿刺方法及技巧 穿刺方法包括猛刺法、推进法、咳嗽法、金属环贴近气道壁法等。穿刺技巧:①术前反复阅读胸部CT片，确定穿刺部位。②穿刺角度＞45度。③穿刺针全部刺入气管或支气管管壁内。④穿刺针在病灶内反复进出8～10次。⑤出针前放掉负压。

3.5 标本制备 ①为获取较高的阳性率，标本制作过程中至少需获得2次较为满意的标本;标本涂片后应迅速用无水乙醇固定;穿刺组织应用甲醛固定;冲洗液亦行细胞学检查;送检后应与病理科相关人员密切合作和沟通，以提高结果的准确率。

3.6 穿刺结果评价 TBNA结果分为阳性、可疑和阴性三种形式。阳性结果与淋巴结大小、管腔内异常隆起的程度、肿瘤的病理类型及淋巴结所在的部位等因素相关。假阳性病例很少，污染多来自于气道内分泌物和有病变的黏膜。假阴性发生率相对较高:需与病理学家密切配合和沟通，行反复细胞学检查。