防治产后出血的最佳诊疗方案

王青慧

产后出血是分娩期的严重并发症，占我国孕产妇死亡原因的首位［1］。而产后出血又是产科常见的严重并发症和急症，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因［2］，占产后出血的90%［3］，因此积极防治子宫收缩乏力性出血是降低孕产妇病死率的关键。多年以来，临床使用缩宫素加强子宫收缩取得了较好效果，但由于对缩宫素的敏感性个体差异较大，一些产妇出现子宫收缩效果不佳或发生继发性宫缩乏力。为了探寻一种简便、安全、高效的预防产后出血方法，我院对第三产程产妇在应用米索前列醇的基础上，合用缩宫素以预防产后出血，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月至2009年12月在我院经阴道自然分娩的单胎头位、妊娠37～41周、产程中未使用缩宫素、无前列腺素禁忌证、无内外科合并症和产科并发症的392例产妇，按序列随机分为观察组196例、对照组196例。2组产妇凝血功能正常，其年龄、体重、孕次、孕周、新生儿体重等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组产妇一般情况n=196，±s

表1 2组产妇一般情况n=196，±s

组别 年龄(岁) 孕周(周) 孕次(次) 新生儿体重(g)观察组＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 26 ±2 39.4 ±1.3 2.2 ±0.4 3 461 ±242对照组 26 ±3 39.2 ±1.6 2.1 ±0.5 3 436 ±252 P值

1.2 治疗方法 观察组于胎儿娩出后，口服米索前列醇(每片200 μg)400 μg，肌内注射缩宫素20 U;对照组则单独肌内注射或静脉滴注缩宫素20 U。

1.3 观察指标及方法 (1)监测第三产程时间。(2)容积法:当胎儿娩出，在产妇臀下置1个弯盘直接收集产后2 h内流出的血液，以量杯测量。(3)称重法:产后2 h后，产妇会阴置无菌敷料，每次产妇换敷料均称重量，至产后24 h。失血量(ml)=［接血敷料湿重(g)－接血前敷料干重(g)］/1.05(血液比重g/ml)［2］。(4)计算:2者出血量之和即为产后24 h总失血量。(5)同时记录2组用药前后产妇的心率血压及用药的不良反应。

1.4 判断标准 胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，即诊断为产后出血。

2 结果

2.1 产妇第三产程时间及产后2 h内出血量 观察组第三产程时间明显短于对照组，2组比较有统计学意义(P＜0.01);观察组产后2 h出血量，明显少于对照组，2组差异有统计学意义(P ＜0.01)。观察组产后出血2例(1.02%)，对照组产后出血17例(8.67%)，2组产后出血率比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表2。

表2 2组第三产程时间及产后出血情况 n=196，±s

表2 2组第三产程时间及产后出血情况 n=196，±s

组别 第三产程时间(min)产后2 h出血量(ml)产后出血［例(%)］观察组 4±3 109±44 2(1.02)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01对照组 10±4 265±105 17(8.67)P值

2.2 宫缩乏力所致产后出血情况 对照组17例，产后出血500～700 ml，加用米索前列醇400 μg口服给药，子宫在6～7 min内收缩明显加强，出血量减少。

2.3 心率、血压监测比较 2组用药前心率、血压比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

2.4 不良反应 观察组出现寒颤2例，发热1例(最高达38.0℃)，无需处理自行消失，无恶心、呕吐、腹泻等不良反应发生。对照组则未见明显不良反应。

组别 心率(次/min)观察组用药前 用药＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 78±9 79±8 122±8 121±8 78±9 78±9对照组 77±10 78±9 119±9 119±8 78±9 79±7 P值

3 讨论

产后出血占我国孕产妇死亡原因的首位。产后出血使产妇抵抗力降低，易出现产后感染、继发贫血，可导致垂体缺血性坏死而发生希恩综合征(泛称之为席汉氏综合征)［4］。预防产后出血对降低孕产妇病死率具有重要意义。

传统方法用缩宫素促进子宫收缩，防止产后出血，肌内注射或静脉滴注吸收快，3～5 min内即出现作用。但作用不持久，维持时间仅20～30 min［5］。且缩宫素个体差异较大，其敏感性与体内雌激素和孕激素水平有密切关系，若子宫收缩欠佳，则出血较多。米索前列醇是前列腺素 E的衍生物，口服后转化为有活性的米索前列醇酸［6］，可增加子宫平滑肌节律性收缩，若口服或含服后2.5 min即可引起子宫收缩，最迟20 min有效，30 min内血浆水平达到高峰，半衰期为1.5 h，因而作用慢而持续时间较长［7，8］。二者联合应用，在最佳药效时间上具有互补性，可维持子宫处于较长时间的收缩状态。

本组资料表明:口服米索前列醇联合肌内注射缩宫素可明显缩短第三产程，减少产后2 h出血量，产后出血发生率明显减少，与单用缩宫素比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

本观察还表明:米索前列醇使用前后产妇心率、血压、呼吸无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05);未发现不良反应，提示该药安全性较高，故也适用于妊高征及合并高血压病产妇产后出血的预防。米索前列醇不仅对子宫平滑肌有收缩作用，还有降低生理性寒颤阈值导致寒颤发生的不良反应。观察组出现寒颤2例，发热1例(最高达38.0℃)，症状均为一过性，未产生危害，无特殊处理。我院在单用缩宫素效果不佳时，均加用米索前列醇口服或舌下含化或直肠给药，止血效果好。可多途径给药方便，防治产后出血效果显著。

综上所述，在第三产程早期给予米索前列醇及缩宫素联合使用:可更快更长久地维持子宫收缩，减少产后出血量;同时由于子宫收缩增强，第三产程时间缩短，胎盘的剥离排出加快，由胎盘因素引起的出血也有所减少;有效地解决了产后2 h内出血问题，对子宫收缩作用强于单用缩宫素。具有防治产后出血效果显著、不引起血压升高的优点，而且有应用简单、安全性高、不良反应小、使用方便等特点，是防治产后出血的最佳方案，值得临床进一步推广。

1 乐杰主编.产后出血.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005.224-227.

2 乐杰主编.产后出血.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.205-208.

3 黄洁敏，骆一凡.产后出血的治疗.中华妇产科杂志，2000，35:378-380.

4 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2006.558-561.

5 刘贺之，龙卿，宋殿坤主编.实用处方及非处方药物大全.第1版.北京:军事医学科学出版社，2003.546.

6 邓明兰.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床观察.广西医学，2008，30:1774-1775.

7 张丽丽.米索前列醇预防宫缩乏力性产后出血160例临床观察.中国基层医药，2009，16:2013.

8 郑冰洁.米索前列醇治疗产后出血临床观察.河北医药，2010，32:2249.