小剂量芬太尼对老龄女性喉罩置入丙泊酚半数有效浓度的影响

杨少勇 张广华 李锦诚

喉罩（LMA）是当今麻醉领域广泛应用的声门上气道管理工具，相对于传统气管内插管易于置入且刺激小，尤其适用于老年患者的短小手术[1]，但其插入也需要一定的诱导深度，否则会出现张口困难、呛咳、体动反应甚至声门痉挛、反流误吸[2]。年龄是影响麻醉药物药效学的重要因素，老年人对麻醉诱导药物敏感性增加，血流动力学波动较大，加之其器官功能退化，围术期心脑血管并发症发生率增加。本研究测定效应部位靶控模式输注（TCI）丙泊酚时老龄女性喉罩置入的半数有效浓度（EC50）并探讨复合小剂量（50 μg）芬太尼对EC50的影响，同时记录呼吸循环抑制、知晓等并发症发生率，以寻找最佳的喉罩置入诱导配伍。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年10月—2010年5月于天津医科大学附属肿瘤医院择期行全麻下乳腺手术女性患者84例，美国麻醉协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄35～83岁，平均（63.2±14.4）岁。无严重心、肝、肾功能不全，体质量指数（BMI）<30 kg/m2，无张口受限，所有患者均不使用术前药，根据年龄分为2组，老年组（≥65岁）42例，中青年组（<65岁）42例，2组再根据随机数字表随机分为复合芬太尼组与单纯丙泊酚组，即中青年组(N组)，中青年+芬太尼组（N+f组），老年组（G组），老年+芬太尼组（G+f组）。

1.2 麻醉方法 患者常规禁食水6～8 h，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，开放静脉，林格氏液以10 mL（/h·kg）维持输注，诱导应用丙泊酚（阿斯利康公司）效应部位靶控输注（TCI），应用Diprifusor软件，Marsh药代动力学模型，控制Graseby3500微量注射泵输注，设定效应部位目标浓度，达效应部位浓度平衡6 min后，给予50 μg芬太尼或等量生理盐水1 min内静注。4 min后由麻醉医生置入喉罩（LMA）。本研究所用喉罩为国产，体质量大于60 kg者选择4号，小于60 kg者选择3号，利多卡因胶浆润滑患者软硬颚及喉罩背侧插入前气囊抽气，不使用引导器或其他设备，操作者手指不伸入患者口咽，由当日手术室巡回护士判定喉罩置入时是否出现有下列阳性反应：（1）患者存在意识。（2）张口度不完全。（3）1 min内未能置入LMA。（4）出现明显体动。（5）出现呛咳、喉痉挛。所有患者均按Dixon序贯试验（Dixon up and down meth⁃od）原则[3]，确定给予每例患者的丙泊酚靶控效应部位浓度，首先通过预试验估计各组合理的起始浓度，分别预设为：N组3.5 mg/L，N+f组3.5 mg/L，G组3.5 mg/L，G+f组2.5 mg/L，当置入喉罩出现阳性反应者（failed），下一例患者的丙泊酚目标效应部位浓度提高0.3 mg/L；当置入喉罩未出现阳性反应，即阴性反应（accepted），下一例患者的丙泊酚目标效应部位浓度降低0.3 mg/L。按照Kodaka等[4]改良方法计算，各组EC50的计算为阳性、阴性反应转换点浓度的均值，每组记录至少8个反应转换点，各组对21例患者进行序贯研究。判定者事先不知丙泊酚靶控输注浓度。若出现阳性反应，由插管麻醉医生自行加深麻醉直至顺利置入喉罩，其记录的血流动力学指标不纳入研究。

1.3 监测 常规监测包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、氧饱和度（SPO2）采用Phlips V24E多功能监测仪，采用无创测量方法，每1 min记录1次，脑电双频谱指数（BIS）监测使用Aspect-A-1000脑电监测仪，每10 s计算出BIS值1次。HR<50次/min记录为心动过缓，MAP<基础值30%记录为低血压，一旦出现分别给予阿托品和麻黄素处理。记录呼吸抑制发生率，并及时给予面罩辅助通气。手术后次日回访患者术中知晓及记忆发生事件，以及咽喉肿痛及声嘶等发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差±s）表示，各组丙泊酚EC50及检测指标采用单因素方差分析，各组间两两比较行LSD-t检验，计数资料采用卡方检验或确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组丙泊酚效应部位靶控浓度与喉罩插入反应关系 各组序贯研究实施过程中丙泊酚效应部位靶浓度与喉罩插入反应关系，见图1。

图1 丙泊酚效应部位靶控输注浓度与喉罩插入反应关系

2.2 各组EC50比较 除N组与G组EC50比较差异无统计学意义外，其余各组比较差异均有统计学意义（均P<0.01），见表1。

表1 各组EC50比较 （mg/L±s）

表1 各组EC50比较 （mg/L±s）

**P<0.01

8881 0 4.03±0.21 3.07±0.24 3.76±0.42 2.38±0.22 61.336**组比（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）P<0.001 0.073<0.001<0.001<0.001<0.001 N组（1）N+f组（2）G组（3）G+f组（4）F统计学处理组别 n EC50

2.3 诱导期并发症及术后不良反应发生情况 各组诱导期呼吸循环抑制及高BIS发生情况见表2。术后回访均未发生对插入喉罩过程知晓及记忆事件。

表2 各组诱导期心动过缓、低血压、高BIS发生率及呼吸暂停发生率比较 （n=21，例）

3 讨论

目前对于喉罩插入诱导药物配伍，特别是对适用于老年人群插入喉罩的条件缺乏相关报道。老年人由于心肺代偿功能减退，往往合并心肺疾患，麻醉诱导期血流动力学波动可能增加心脑血管风险[5]，丙泊酚为最常用的静脉诱导药物，可有效地使患者意识消失、松弛下颌、抑制气道反射，但注射大剂量丙泊酚有明确的呼吸循环抑制作用，因此有必要了解合理的诱导剂量。本文诱导中使用了计算机TCI，应用群体药代动力学参数，可以较快达到效应部位浓度且利于异丙酚血浆浓度稳定维持于所预设浓度，可减少相应的呼吸循环抑制[6]。本文应用Dixon贯序法测定老年人群喉罩置入的丙泊酚EC50以及复合应用小剂量芬太尼时EC50的变化，并与中青年人群做对比。Dixon序贯法适用于较少病例数研究半数有效剂量的计算，得出的EC50多用于不同药物、给药方法之间的比较，而应用于临床的95%有效剂量（EC95）的计算往往需更大量病例，更多浓度梯度的Probit回归分析[3]。

本研究结果表明，复合使用小剂量芬太尼使老年和中青年患者的EC50大为降低，G+f组与G组诱导期并发症比较，芬太尼使诱导期呼吸暂停发生增加，需要面罩辅助呼吸，而循环抑制风险相似。芬太尼与异丙酚合用有协同作用，可以降低异丙酚对各种刺激的EC50，包括语言命令、插管、切皮[7]等，同时还可以降低气道反射，有利于顺利置入喉罩[8]。但对于芬太尼的剂量选择还存在争议，剂量偏大可能会出现呼吸抑制，增加低血压、心动过缓的风险[8]，同时也有术中知晓的可能。本研究中使用50 μg芬太尼，较文献报道与丙泊酚2.5 mg/kg复合1.0 μg/kg芬太尼剂量相似[9]，Kodaka等[10]研究中应用0.5 μg/kg小剂量芬太尼即可降低喉罩插入的异丙酚EC50，表明对于置入喉罩时合理使用小剂量芬太尼即可有效减少丙泊酚用量，在顺利置入喉罩的同时不增加呼吸循环抑制或知晓的风险。

由于老年人的大脑皮质神经细胞减少，使异丙酚的药效学改变，同时老年人中央室相对增大，药代学参数改变使药物代谢减慢，使老年人意识消失时丙泊酚EC50要明显小于普通成年人。但由于丙泊酚缺乏镇痛作用，对于插管、喉罩置入、体动反应等皮层下伤害性刺激反射相对迟钝，因此老龄因素对喉罩插入EC50影响不大，本研中N组与G组EC50相似。而对于复合小剂量芬太尼的患者，G+f组的EC50要明显小于N+f组，说明年龄因素对芬太尼的影响要远大于对丙泊酚的影响，老年人对阿片类药物更为敏感，并且芬太尼的协同作用也有封顶效应，实际应用中要适当减其药量以减轻呼吸循环抑制。本研究中使用50 μg小剂量芬太尼对老年与中青年患者都可以减少EC50，由于异丙酚浓度的降低，没有增加血流动力学波动的风险。BIS作为监测脑电活动的指标，>70时有知晓风险，由于芬太尼剂量小且喉罩插入的刺激小，本研究该类事件发生率低且术后回访也未发生知晓等情况。

综上所述，小剂量芬太尼（50 μg）可有效降低喉罩置入时丙泊酚效应部位输注半数有效浓度，尤其适用于老年人喉罩置入时的诱导配伍。

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