类风湿性关节炎新的诊断标准下MRI的作用

王 宁 ，张雪君 ，蔡跃增 ，周 蕾

（1.天津医科大学医学影像学院，天津300203；2.天津医科大学总医院放射科，天津300052；3.天津医科大学总医院感染免疫科，天津300052）

2009年10月美国风湿病年会上，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发布了新的类风湿关节炎（RA）分类标准。新的诊断标准以受累关节多寡作为主要指标，关节炎需经超声波(US)或磁共振成像(MRI)证实，并排除了其他疾病所致为前提[1]。由此可见新的标准下MRI在诊断RA中起着重要作用。本文旨在探讨RA的MRI表现，为临床诊断RA特别是早期RA提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析天津医科大学总医院2007~2011年77例诊断RA的临床资料，所有病例均符合ACR/EULAR2010分类标准。其中女性56例，男性21例，年龄19～67岁，平均48.8岁。临床上表现为关节肿、胀、痛、晨僵，病史从1月到30年不等。

1.2 MRI扫描 采用GE公司1.5T Signa MR扫描机检查。常用序列有SE、FSE序列及脂肪抑制序列。手部扫描参数：T1WI（SE）：TR/TE（500/9 ms），T2WI（FSE）：TR/TE(2600/68 ms)；膝关节的扫描参数：T1WI（SE）：TR/TE(4900/82 ms)，T2WI（FSE）:TR/TE（5400/83 ms）；踝关节的扫描参数：T1WI（SE）；TR/TE(500/10 ms)，T2WI（SE）:TR/TE（400/10 ms）。各关节FOV为120～300 mm，层厚3～5 mm。分别进行矢状位、冠状位及轴位扫描。增强检查包括矢状位、冠状位、轴位T1WI。使用对比剂为国产钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg体重，扫描序列采用 SE（T1WI）。

2 结果

77个病例中，累及双手及腕关节36例（31强化、5平扫）、膝关节40例（10强化、30平扫）、踝关节1例（平扫+强化），平扫与强化没有重叠。

2.1 手及腕关节RA的MRI征像 36例双手及腕关节MRI检查均显示双侧滑膜增厚，31例增强检查中26例双侧均显示血管翳，增厚的滑膜及血管翳呈结节状、新月形等呈 T1、长 T2信号（图 1、2），围绕在腕关节、掌指关节及指间关节周围，增强扫描可见不同程度强化；26例显示骨髓水肿（图3），表现为骨内不规则、云絮状长T2信号；骨侵蚀出现12例，呈虫蚀状骨质破坏（图4）；12例出现腱鞘炎，表现为伸肌腱和（或）屈肌腱鞘增厚，为长T2高信号；软组织肿胀出现32例，为关节周围软组织膨隆，呈不规则网格状强化；关节积液出现16例，表现为腕关节、掌指关节及指间关节内长T2信号。

2.2 膝关节RA的MRI征像 40例膝关节MRI检查中，34例出现滑膜增厚，表现为片状、结节状等T1、长T2信号影，10例增强扫描中4例可见血管翳；20例可见骨髓水肿，以股骨远端及胫骨近端最为多见，表现为骨质内不规则片状长T2信号；28例可见软骨局限性或弥漫性破坏，以髌股及股胫关节软骨破坏为著；20例可见关节边缘骨质侵蚀，表现为关节面下骨质不规整，呈虫蚀状；26例出现半月板损伤（图5），表现为半月板形态不规整或显示不清，于T2WI见片状高信号；4例可见前交叉韧带或内侧副韧带损伤，为前交叉韧带或内侧副韧带的长T2信号；32例可见膝关节积液；24例出现软组织肿胀；5例可见腘窝囊肿，表现为腘窝处半膜肌及腓肠肌内侧头间椭圆形长T2信号影，边界清晰。

图1 T1WI增强显示下尺桡关节滑膜增厚(↑)

图2 T1WI增强显示双侧第4掌指关节对称性血管翳，新月形围绕在第四掌指关节周围(↑)

图3 T2WI压脂像示尺桡骨远端、月骨、三角骨骨髓内片状长T2信号(↑)

图4 T1WI桡骨远端骨质破坏(↑)，另可见腕骨骨质不规整

图5 T2WI压脂像示膝关节外侧半月板前角三度损伤(↑)

2.3 踝关节RA的MRI征像 1例踝关节MRI平扫加强化，表现为踝关节、距舟关节、跟骰关节内不规则滑膜增厚，距骨骨髓水肿，踝关节周围软组织肿胀。

77例病人中2例类风湿因子及RA 5项检查均为阴性，双手MRI增强检查均可见双侧腕关节及双侧部分指间关节滑膜增厚与血管翳形成，并有腕骨及部分掌骨骨髓水肿，双腕关节周围软组织肿胀，考虑类风湿性关节炎，临床结合多关节肿胀3个月病史，实验室检查血沉增快，C反应蛋白增高，考虑为早期类风湿性关节炎。按新的诊断标准回顾性分析，此两例RA评分均为7分，符合RA。

3 讨论

3.1 RA病理过程 RA是一种系统性自身免疫疾病，它以慢性破坏性滑膜炎为主要特征。现普遍认为滑膜增殖是疾病最早期阶段，临床出现关节痛、肿胀和晨僵。然后血管翳形成、关节周围骨质去矿化、软骨破坏、软骨下骨侵蚀、纤维性强直与骨性强直。类风湿发病最初的几个月是关键时期，在这期间，会发生不可逆性关节损害，60%患者开始出现对称性双手小关节炎[2]。因此，RA的早期诊断、早期治疗显得尤为重要。

3.2 ACR/EULAR2010RA诊断标准与不同影像学方法的对比 近年来，临床普遍反应ACR 1987的RA分类标准不能满足人们对早期RA诊断的需求，新的诊断标准废除了原标准中的晨僵、皮下结节、对称性关节炎和双手X线平片改变4项，按患者的受累关节情况、血清学检查、滑膜炎的病程和急性时相反应物4个方面进行评分，总分在6分以上即诊为RA，其中滑膜炎通过临床或影像学确定[1]。有学者通过不同的影像学方法对26例RA患者肱骨头骨质侵蚀情况进行评估，MRI可显示其中25例患者的骨质侵蚀（96%），US显示 24例（92%），CT20例(77%)，CR19例（73%）[3]。X 线平片因软组织分辨率差，无法看到滑膜、软骨及骨髓的改变，发现骨侵蚀要比实际发病晚6月到1年，而MRI在RA起病4月就可以检测到骨侵蚀[4]。CT虽然在检测小的骨质破坏方面比X线有优势，但是仍有软组织分辨率差的特点，同样无法显示滑膜、软骨及骨髓水肿。MRI可同时评价骨及软组织情况，可区分软骨和滑膜，可以显示RA的全部病理过程，常被认为是显示滑膜病变及早期RA的金标准[5-7]。

3.3 RA的主要MRI表现及其诊断价值

3.3.1 早期RA 新的诊断标准包括两项血清学指标即抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）和类风湿因子（RF），本研究中2例患者实验室检查都呈阴性，但临床根据影像学检查及临床表现诊断为RA早期，并对其进行了抗类风湿药物治疗，效果明显。可见影像学特别是MRI在RA的早期诊断中起着重要的作用。滑膜增厚是RA最早期、最主要的改变，血管翳是RA的特征性改变，一项对早期RA腕关节MRI与临床对照研究发现，血管翳是早期RA所有MRI阳性征象中特异性、准确性最高的，滑膜增厚特异性和准确性稍差[8]。本文2例早期RA在MRI均可见滑膜增厚与血管翳形成，早于血清学指标。研究表明，抗CCP抗体具有较高的特异性，为97.4%[9]，相对RF对诊断RA更有特异性[10]。本研究结果显示这两个指标和影像学之间没有相关性，有待通过更大样本进行研究。

3.3.2 RA的MRI表现

3.3.2.1 滑膜增厚与血管翳：滑膜增厚被认为是骨侵蚀强有力的预测因子[2]。本研究77例中可见滑膜增厚71例。正常情况下滑膜一般不被MRI显示，一旦显示，常提示滑膜增厚。增厚的滑膜呈等T1、长T2信号，关节积液于T2WI也呈高信号，平扫时不容易区分，但增强检查滑膜可见强化，积液无强化，因此可区分滑膜和积液。增强检查与脂肪抑制技术相结合,可测量滑膜体积。新的RA诊断标准评分中，滑膜炎病程大于等于6周为1分，再加上受累关节情况、血清学检查及急性时相反应物评分，总分大于等于6分即可诊为RA。而滑膜炎的诊断是依靠风湿病学专家体检或至少有1个关节经影像学确定（不包括远指关节、第一跖趾关节、第一拇腕关节，但包括拇指掌指关节）。研究表明，MRI评价滑膜炎比临床更为敏感，一项对活动性RA的研究表明，MRI检查对掌指关节滑膜炎检出率较临床检查增加了10倍，107个关节滑膜炎临床检查仅检出2个[11]。本研究42例增强检查中，血管翳显示30例。血管翳的MRI信号及强化程度与其内部血管化及纤维化程度密切相关，血管翳根据血管及纤维含量不同分为炎性血管翳、纤维性血管翳以及混合性血管翳，不同类型血管翳强化程度不同，炎性血管翳明显强化，混合性血管翳呈不均匀中等强化，纤维性血管翳强化程度最低。一项研究表明，新生血管的存在可能加速炎细胞进入滑膜，加速血管翳形成，一些细胞因子与血管生成相关，血管内皮生长因子和它的受体已经证明在RA中起着重要作用，血清中增加的血管内皮生长因子和疾病活动性相关[12]。血管翳强化也提示了RA为活动期，当病变缓解稳定时，滑膜强化程度可以减弱或消失[13]。

3.3.2.2 骨髓水肿：MRI平扫骨髓水肿表现为片状长T2信号，边缘不规则，MRI信号特征与含水量增高一致，在脂肪抑制序列更为敏感。此征象发生率较高，本研究中，47例受检者出现骨髓水肿。骨髓水肿是骨侵蚀很好的预测因子,与骨侵蚀密切相关[5,14]。骨髓水肿与骨侵蚀在T2WI都可出现局限性高信号，但是骨侵蚀有关节面下正常骨质结构的缺损，而骨髓水肿不会有骨质的缺损。骨髓水肿不仅可见于RA活动期，也可见于炎性病变、肿瘤性病变及外伤等，因此特异性较差。

3.3.2.3 腱鞘炎：腱鞘是包绕肌腱的鞘状结构。本研究中，腱鞘炎12例。平扫对腱鞘炎显示不佳,需MRI增强扫描[15]。腱鞘炎表现为腱鞘积液、腱鞘增厚、T2WI信号增高或边界不规则部分撕裂、增强扫描后有强化等。对于RA，腱鞘炎同样没有特异性。

3.3.2.4 关节软骨破坏：RA滑膜炎渐进持续发展，从关节软骨边缘的滑膜反折部增生的富于血管翳样肉芽组织向周围软骨扩展蔓延，从而渐进性破坏并取代软骨组织。MRI表现为软骨表面可见毛糙和轻微的高低不平，甚至形成小囊状变，失去光整柔和的形态。由于手腕关节软骨太薄，使用常规的MRI系列显示不清，目前软骨的MRI研究主要在膝关节进行。本研究40例膝关节类风湿性关节炎中，28例可见关节软骨局限性或弥漫性破坏，以髌股及股胫关节软骨破坏为多。有26例显示半月板损伤，若损伤达关节面缘则是三度损伤，即半月板撕裂。

3.3.2.5 骨质侵蚀：RA的病理学特征是骨质侵蚀。本研究中，骨侵蚀出现32例。骨质侵蚀发生较早，在症状出现6个月内即可出现[8]。MRI上的骨侵蚀被定义为T1WI上骨皮质或软骨下骨正常信号的缺失或T2WI出现局部高信号,增强扫描骨侵蚀区内因有炎性滑膜组织可出现强化。一项研究表明，在疾病第一年，MRI显示的骨侵蚀只有1/4在CR可见，而拥有高的MRI评分即骨侵蚀、骨髓水肿、滑膜炎及腱鞘炎评分较高的患者，在第2年更容易于CR见到骨质破坏。联合患者的滑膜炎、骨髓水肿及肌腱炎等征象，MRI显示的骨质破坏可预示疾病的进程，其特异度和敏感度分别是76%、80%[16]。

3.3.2.6 关节积液：表现为长T1、长T2液体信号。本研究关节积液显示48例。RA处于活动期时积液量较非活动期多。但是关节积液特异性较差。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 好发于膝关节。病理表现为滑膜增生、含铁血黄素沉着，绒毛突起融合成结节状肿块，侵蚀破坏骨质。MRI可显示滑膜增厚、关节软骨和骨组织的侵蚀破坏、关节积液、半月板损伤等征象，与RA难以区分。但其含铁血黄素沉着，T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈低信号，为此病特征性表现。

3.4.2 骨性关节炎 也有滑膜增厚、血管翳、骨髓水肿、关节积液等表现，同时也会累及手关节，故需要与RA鉴别。骨性关节炎常发生于下肢负重关节，多有骨质增生，MRI显示滑膜增厚较RA轻，MRI动态增强检查血管翳强化率较RA缓慢，强化程度较RA血管翳强化程度低。

3.4.3 痛风 有小指关节痛，血沉增快，类风湿因子阳性等，易误诊为RA。但痛风好发于老年男性及绝经期后妇女，初发起病急骤，以足拇趾、跖趾关节红肿多见，并可见到痛风石。痛风石为结节状或斑片状钙化影，MRI信号与痛风石中钙含量不同有关。由于痛风有血、尿中尿酸水平增高，诊断不难。

3.4.4 结核性关节炎 有多发关节炎症状、红细胞沉降率增快、皮肤结节性红斑等，易误诊。MRI可反映关节滑膜增生、血管翳、关节积液、关节面非负重部位骨质侵蚀破坏、骨髓水肿，且结核性关节炎易在关节周围形成脓肿，脓肿壁可见强化。根据病史及实验室检查不难鉴别。

3.4.5 系统性红斑狼疮（SLE）关节受累 以关节病变为初发症状的SLE，当其他系统受累的症状未表现出来时，容易误诊。SLE合并关节病变可累及全身大、小关节，可有晨僵。SLE的关节病变一般为非侵蚀性，不遗留关节畸形。

总之，应用MRI对RA进行诊断的主要征象有滑膜增厚、血管翳、骨髓水肿、骨侵蚀、腱鞘炎、关节积液等，其中滑膜增厚、血管翳出现率最高且出现较早，是最为重要的征象，但这种影像学表现在骨性关节炎、结核性关节炎等疾病中也可以出现，且没有形态学或MRI信号的明显差异，因此并不能作为确诊RA的依据，必须联合其他征象才能提高对此疾病的诊断准确性，并可判断疾病的活动性。

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