慢性乙型肝炎病毒感染者专科和社区医院双向转诊机制的探讨

李蕴铷，范小玲，段雪飞，赵香梅

近年来世界上许多国家，包括我国的传染病卫生保健系统面临着诸多挑战。一方面新发传染病不断涌现，现存的传染病防治任务繁重;另一方面是不同卫生保健工作者 (如专科医生和社区医生)、不同医疗机构 (如专科医院和社区卫生服务中心)之间所提供的服务存在着巨大的差异。面对这些挑战，为了在合理控制医疗经费的同时又能加强卫生服务的质量管理，“双向转诊”的制定被提上了日程。

众所周知，慢性乙型肝炎 (乙肝)如不能及时控制容易发展为肝硬化，甚至肝癌，对于绝大部分慢性乙肝病毒感染者而言，乙肝病毒的感染可能是终身的。目前，对高血压、糖尿病等慢性病已有相对较成熟的管理模式［1-2］，但对慢性乙肝病毒感染者尚缺乏有效的诊疗管理，无成熟的经验可借鉴。在临床工作中我们经常看到一些既往没有规律门诊随访的患者初诊就发现肝硬化，有些已经进展到失代偿期，甚至肝癌晚期，失去了最佳的治疗机会。因此，在遵循传染病法规的基础上，有必要对慢性乙肝病毒感染者建立专科医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊标准，其既可以解决患者的看病难、看病贵的问题，又可以及时为患者抓住治疗机会，预防和延缓肝硬化的发生和进展，降低肝炎的死亡率和肝癌的发生率。为此，本研究对北京市朝阳区慢性乙肝病毒感染者建立的传染病专科医院和社区卫生服务中心之间的双向转诊标准进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 文献检索 主要依据两个方面的文献作为参考，一是查阅5年内国际上4个慢性乙肝防治指南 (中国慢性乙肝防治指南、美国慢性乙肝防治指南、欧洲慢性乙肝防治指南和亚太地区慢性乙肝防治指南［3-6］);第二是参阅国内外对高血压和糖尿病等慢性病管理和双向转诊的标准［7-8］。根据对以上资料的收集，为本次研究提供借鉴。

1.2 建立队列 随机筛选北京市朝阳区常住人口中慢性乙肝病毒感染者进入研究队列，通过患者回答调查表，对患者在社区卫生服务中心和地坛医院就诊的次数、费用、住院天数和双向转诊的现状等进行初步的了解。

1.3 专家咨询活动 遴选慢性乙肝诊治方面的知名专家和有一定社区卫生服务经验的社区医生组成慢性乙肝病毒感染者双向转诊制定小组。经过多轮会议讨论，制定出慢性乙肝病毒感染者双向转诊的制度、标准和流程。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性乙肝病毒感染者双向转诊的可行性分析 本研究从两个方面探讨慢性乙肝病毒感染者双向转诊的可行性，一是社区医生对慢性乙肝相关知识的知晓情况;二是慢性乙肝病毒感染者对到社区卫生服务中心就诊的接受程度。

2.1.1 在北京市某一行政区所有的社区卫生服务中心随机抽取社区医生共102名，对他们进行慢性乙肝病毒感染相关知识的知晓情况调查。结果显示，社区医生对乙肝传染性的判断、保护性抗体的意义、乙肝五项的解读、母婴传播阻断措施和重型肝炎临床分型的知晓率令人较为满意。对乙肝抗病毒指征、肝硬化失代偿期并发症、乙肝抗病毒药物分类、乙肝病毒携带者定义和肝癌筛选方法的知晓率较低，但经过培训后知晓率大幅提高，差异均有统计学意义 (P＜0.05)，提示培训后由社区医生承担双向转诊的任务是可行的。培训的方式为将102名社区医生集中进行乙肝诊疗知识讲座，并发放培训教材，时间为12学时，培训师资为北京地坛医院从事传染病临床工作的副主任医师或主任医师，于培训前后分别进行闭卷考试。具体结果见表1。

表1 培训前后医生对乙肝相关知识的知晓率比较［n(%)］Table 1 Comparison of doctors'knowledge awareness of hepatitis B before and after training

2.1.2 本研究对入组的650例慢性乙肝病毒感染者到社区医院就诊的意愿进行了调查，结果显示有近一半的患者 (312例，48.0%)愿意参加包括到社区医院就诊的双向转诊模式;但仍有338例患者 (52.0%)不愿意到社区医院就诊，不愿意到社区就诊的影响因素主要有:担心歧视53例 (15.7%)，医生业务水平133例 (39.3%)，药物种类118例 (34.9%)，检验准确性102例 (30.2%)。提示仍然需要对社区医院硬件的改善和社区医生的专业水平提高做进一步的努力。

2.2 慢性乙肝病毒感染者的双向转诊标准

2.2.1 慢性乙肝病毒携带者的双向转诊标准 具体见表2。

2.2.2 慢性乙肝患者双向转诊标准 具体见表3。

2.3 慢性乙肝病毒感染者双向转诊流程 具体见图1。

表2 慢性乙肝病毒携带者的双向转诊标准Table 2 Two-way referral standard of chronic hepatitis B virus carrier

表3 慢性乙肝患者双向转诊标准Table 3 Two-way referral standard of chronic hepatitis B patients

图1 慢性乙肝病毒感染者双向转诊流程Figure 1 Process of two-way referral of chronic hepatitis B infection

3 讨论

慢性乙肝病毒感染者的临床经过分为不同的阶段，因各阶段的临床表现不同形成不同的疾病谱。双向转诊模式在国外的就诊过程中非常多见［9］，特别对于常见病如高血压、糖尿病等在我国已经进行了较深入的探讨，但对于慢性乙肝病毒感染者的双向转诊尚未见报道。本研究根据疾病的不同阶段，通过查阅慢性乙肝诊治指南、专家讨论和建立队列研究的方法，制定了不同的专科-社区医院双向转诊模式，这样既能使医疗资源得到更合理的应用，又可在专科医院与社区卫生服务中心之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，从而解决群众看病难、看病贵的问题。

3.1 双向转诊的可行性 双向转诊是否可行除了客观环境外，取决于三个群体:专科医生、患者和社区医生。专科医生由于有足够的专业知识，有能力执行双向转诊的任务，但对于患者和社区医生这两个环节可能存在一定的障碍。本研究对社区医生关于慢性乙肝相关知识的调查中发现，一些医生对有些慢性乙肝病毒感染的基本知识了解甚少，尚难担负双向转诊的任务，但经过系统的培训后，知晓率会大幅度提高。队列研究是研究传染病常见的临床流行病学方法［10］，本研究对建立的队列研究分析发现，患者对到社区卫生服务中心就诊还有很多顾虑，约一半患者不愿到社区卫生服务中心定期复查，这里面既有对社区医生专业知识水平的不信任，也有诸如乙肝歧视、检查是否准确、药物种类不全等客观因素的影响，因此消除患者的顾虑，使其积极配合双向转诊还有很多的工作环节需要理顺。

3.2 双向转诊条件 第一，要取得上级管理部门的支持，要建立一个管理部门，能协调各方面的技术力量来完成转诊流程;其次，社区医生和专科医生都要有较强的责任心，要有积极的参与意识，因为在转诊的整个过程中，这两个方面的医生起着主导地位;第三，患者要充分知晓双向转诊的必要性，要知道这对患者本人有何益处，知道双向转诊的程序，这样才能取得他们的配合;最后，整个运行过程要一定的资金支持，要给予参与的医生和相关的医疗部门一定的劳动补偿。

3.3 双向转诊尚待解决的问题 首先是社区卫生人员对慢性乙肝病毒感染的临床专业知识欠缺，能力不足，不能取得患者的信任;其次，社区医院缺乏完善的检测仪器和相应的药物，患者仍不得不每个月到专科医院去买药;第三，医保制度的限制影响患者对医院的选择，第四，社区卫生工作人员没有足够的人力随访患者;第五，资金没有到位影响了转诊医生的积极性，影响了机制的运转。

3.4 今后的策略 首先，要经常对社区医生进行慢性乙肝病毒感染的基础知识培训，不断提高其专业水平，为此本课题组已经多次组织了面向社区医生的培训班，并取得了较好的效果;其次，社区医院要准备治疗的基本药物，不要让患者因简单的问题辗转到专科医院;第三，国家政策的导向非常重要，适当提高患者在社区卫生服务中心就医报销的比例，引导患者到社区就诊;最后，要给社区医院配备足够的人力，并给予一定的资金支持，提高社区医生对双向转诊的积极性。

总之，慢性乙肝病毒感染者的双向转诊模式尚在初步探讨阶段，本研究在制定双向转诊的标准和流程中虽然参考了糖尿病、高血压等较成熟的双向转诊模式，但仍有很多问题亟待解决，如肝炎歧视问题、消毒隔离问题、患者病情的保密问题等。我们将以此研究为契机，为探讨适合本病特点和我国国情特色的慢性乙肝病毒感染者的疾病诊疗和管理模式提供一定的参考。

1 梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区2型糖尿病诊治临床路径的设计及双向转诊机制的建立 ［J］.中华全科医师，2005，4(3):156-161.

2 梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立 ［J］.中国全科医学，2005，8(6):433-436.

3 European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B ［J］.Journal of Hepatology，2009，50:227-242.

4 中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2005，13(12):881-891.

5 Lok AS，McMahon BJ.Chronic Hepatitis B:Update 2009 ［J］.Hepatology，2009，50(3):1-36.

6 Liaw YF，Leung N，Guan R.Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2005 update ［J］.Liver Int，2005，25(3):472-489.

7 刘民，曹红霞，梁万年，等.城市社区2型糖尿病双向转诊路径应用的评价研究 ［J］.中国全科医学，2005，8(5):347-349.

8 严春泽.城市社区高血压病双向转诊机制的建立与实施 ［J］.中华医院管理杂志，2006，22(7):464-466.

9 Paltiel O，Ronen I，Polliack A，et al.Two-way referral bias:evidence from a clinical audit of lymphoma in a teaching hospital［J］.Clin Epidemiol，1998，51(2):93-98.

10 Beckmann N，Bujra J.The'Politics of the Queue':The Politicization of People Living with HIV/AIDS in Tanzania ［J］.Dev Change，2010，41(6):1041-1064.