急性冠脉综合征三支血管病变临床特点分析

邱蓉

冠状动脉三支血管病变的临床特点、风险预测及治疗措施目前仍是临床关注的热点问题。国内外多项研究已有阐述，其结果不尽相同［1-7］。本研究着重对行冠脉造影的急性冠脉综合征三支血管病变患者的临床特点进行分析，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 急性冠脉综合征:有急性胸痛症状;提示有心肌缺血的心电图动态变化;心肌梗死者心肌酶学水平升高并且有动态变化。高血压诊断采用1999年世界卫生组织诊断标准，糖尿病诊断采用1997年世界卫生组织诊断标准。

1.2 病例排除标准 冠脉造影仅见血栓未见狭窄;冠脉造影双支病变;急性脑血管病患者 (1个月内);严重的肝肾疾病;肺栓塞;明确的急性炎症;恶性肿瘤;年龄＞80岁患者。

1.3 研究对象 本研究按照随机数字表选取2007年1月—2009年12月在我院桥南部心内科住院并行冠脉造影的患者54例，均符合入选标准;平均年龄 (57.65±10.67)岁;其中男37例，女17例;平均住院 (16.31±5.87)d。吸烟者21例，有冠心病家族史者22例。合并高血压患者32例，合并糖尿病患者24例，合并脑血管病患者18例。

1.4 方法

1.4.1 冠脉造影 住院后1～2周内由专人完成。应用荷兰飞利浦的800 mA以上数字减影血管造影X线机，型号:Integris V5000。常规投照体位摄片确定病变血管以及部位。

1.4.2 血脂的检测 入院后空腹抽取肘静脉血5 ml，采用美国贝克曼库尔特公司的ACL 9000全自动生化分析仪及配套试剂，质控及标准品，测定胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料采用(±s)表示，多组数据的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验;计数资料应用Chi-square检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 冠脉造影显示15例患者冠状动脉造影正常或冠状动脉管腔直径狭窄＜50%;39例患者临床考虑为急性冠脉综合征，并且均经冠脉造影证实冠状动脉主干和 (或)至少1支冠状动脉管腔直径狭窄≥50%。根据造影结果分为阴性组、单支病变组和三支病变组。阴性组、单支病变组和三支病变组患者吸烟史和冠心病家族史间差异无统计学意义 (P＞0.05)，但3组患者住院天数比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中三支病变组的住院天数最长 (P＜0.05，见表1)。

2.2 并发症情况比较 三支病变组合并高血压和糖尿病比例明显高于阴性组和单支病变组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)，而3组合并脑血管病的比例间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 血脂指标的比较 3组患者胆固醇水平间差异有统计学意义 (P＜0.05);行两两比较显示，三支病变组和单支病变组胆固醇水平均高于阴性组 (P＜0.05)。3组患者的高密度脂蛋白、三酰甘油水平比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)。3组低密度脂蛋白水平比较差异有统计学意义，且两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

3 讨论

部分冠状动脉三支血管病变的临床症状不典型，直至急性发病后行冠状动脉造影才能发现。众多研究对三支病变的危险因素、易患因素、临床特点、并发症、心电图及影像改变等做了详尽分析［1-10］，以期临床上能对此病早发现早重视，从而达到早治疗的目的。

国内亦有类似研究，但结果不尽相同。张文［1］发现血糖异常患者三支血管病变的发生率高于非糖尿病人群。李岩等［2］发现，糖尿病、高胆固醇血症、吸烟为冠心病三支病变的重要危险因素，而年龄、性别、饮酒、高血压、高三酰甘油血症等则与对照组无明显差异。另有研究显示，三支病变组患者与单、双支病变组间4种高危因素 (高血压、高血脂、糖尿病、吸烟)未见差异，但三支病变组运动平板试验的阳性率高于单、双支病变组［3］。亦有研究表明，无法从临床及常规静态心电图检查鉴别冠心病患者是否为左主干病变或三支病变;前者包括年龄及高血压，糖尿病和心肌梗死的发生率。并建议对有典型临床心绞痛症状的患者应尽早行选择性冠状动脉造影术，以制订临床治疗方案，估计其预后［4］。也有研究示不同结果，三支病变与性别、高血压、高胆固醇血症无明显相关性，但年龄、糖尿病与三支病变明显相关［5］。本研究显示冠脉造影阴性组、单支病变组和三支病变组患者吸烟史和冠心病家族史间无明显差异，三支病变组合并高血压和糖尿病的比例明显高于冠脉造影阴性组和单支病变组，故冠状动脉三支血管病变的影响因素还有待进一步选择大样本的病例研究证实。

另在国内外研究中还发现一些特异性的影响因素。有研究发现外周血浆脑钠肽水平对冠脉病变的程度有一定参考价值［6］。史文举等［7］发现血清妊娠相关蛋白-A(PAPP-A)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与冠状动脉狭窄程度相关。蓝运竞等［8］应用踝臂指数(ABI)和钙化积分(CACS)判定冠状动脉三支病变。结果得出ABI 0.9、CACS 400在一定程度上能够判定老年人冠脉三支病变，联合使用判定价值更大。国外研究显示，多血管铊层析成像异常，运动心率及ST段压低是三支病变高危险因素的独立预测因子［9］。国外学者还发现在非ST段抬高型急性冠脉综合征中，aVR导联ST段抬高≥0.5 mm及肌钙蛋白T升高是左主干或三支病变的预测因素，尤其是前者意义更为突出［10］。

综前所述，冠状动脉三支血管病变包括左主干病变临床表现多样，研究结果各异，要从多方面因素加以判定，如吸烟史、饮酒史、家族史、性别、年龄、并发症、血脂和血糖水平、心电图变化、血液指标及影像学检查等，对于合并危险因素多并且各项检查阳性率高者尤其要引起重视。凡在临床疑似三支病变者要尽快行冠脉造影检查，选择适合的治疗手段。

表1 3组患者基本资料比较Table 1 Comparison of clinical data among three groups

表2 3组患者合并高血压、糖尿病及脑血管病比例比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of proportion with hypertension，diabetes and cerebrovascular disease among three groups

表3 3组患者血脂指标的比较±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

表3 3组患者血脂指标的比较±s，mmol/L)Table 3 Comparison of blood lipid level among three groups

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1 张文.冠心病合并血糖升高患者冠脉造影临床特点分析 ［J］.当代医学，2011，17(2):93-94.

2 李岩，张志寿.冠心病三支病变54例危险因素的临床分析［J］.心血管康复医学杂志，2005，14(2):111.

3 羊志辉，邱建.冠状动脉三支病变68例临床分析［J］.解放军医学杂志，2005，30(7):587-589.

4 籍振国，郭恒信，刘志红，等.冠心病左主干病变与三支病变的临床及心电图比较分析［J］.疑难病杂志，2003，2(6):335-337.

5 李晟，林捷，黄伟剑.冠心病三支病变与易患因素关系的临床观察［J］.心脑血管病防治，2001，1(3):47.

6 邓新桃，赵建祥，石桂良，等.外周血浆脑钠肽与冠脉血管病变关系的研究［J］.临床医学，2010，30(1):1-4.

7 史文举，浦奎，赵琳燕，等.冠心病炎性因子的血清水平及阿托伐他汀的干预作用［J］.中国循证心血管医学杂志，2010，2(1):37-40.

8 蓝运竞，杨成明，王旭开，等.联合踝臂指数和钙化积分判定老年冠脉3支病变的价值 ［J］.心脏杂志，2009，11(3):403-406.

9 Abdulmassih S，Iskandrian，Jaekyeong H.I-dentification of high-risk patients with left main and three-vessel coronary artery disease using stepwise discriminant analysis of clinical，exercise，and tomographic thallium data［J］.American Heart Journal，1993，125(1):221-225.

10 Kosuge M，Kimura K，Ishikawa T，et al.Predictors of left main or three-vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation［J］. American JournalofCardiology，2005，95(11):1366-1369.