低分子肝素钙治疗儿童过敏性紫癜 31例血流变学观察

河南省洛阳市中心医院小儿科(洛阳 471000)杨裕超

过敏性紫癜系儿科常见病、多发病。临床表现为特征性皮疹,常伴关节、消化道及肾脏等多系统损伤,多发于学龄前和学龄期儿童。病情轻重不一,多数预后良好,部分患儿病情反复,约 15%的患儿有持续性肾病,约 8%的患儿发展到肾衰竭[1]。近 3年来,我们在常规治疗的同时试用低分子肝素钙(Low moleclar weight heparin calcium,LMW H)抗凝治疗,收到了良好效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 按照 1990年美国风湿病学会制订的诊断标准诊断过敏性紫癜患儿 63例。随机分为两组,所有患儿均有皮肤出血性紫癜或瘀斑。治疗组 31例 (男 22例,女 9例),年龄 9.4± 2.7岁 ,有关节肿痛26例,其中关节肿痛伴腹痛 20例,腹痛伴便血 13例;仅有腹痛 2例,单纯性紫癜 3例。镜下血尿 10例,镜下血尿伴蛋白尿 5例。对照组 32例(男 24例,女 8例),年龄 8.9±2.6岁,有关节肿痛 27例,其中关节肿痛伴腹痛 21例,腹痛伴便血 15例;仅有腹痛 3例,单纯性紫癜 2例。镜下血尿 10例,镜下血尿伴蛋白尿 6例。两组临床表现及实验室检查均衡,无明显统计学差异。

2 治疗方法 急性期两组均予卧床休息,消化道出血明显,腹痛严重者予禁食,仅大便潜血阳性者,可用流食,有明显感染者,给予有效抗生素。对照组给予西替利嗪片口服,5mg/d,奥美拉唑每天 0.6～ 0.8 mg/kg,静点,潘生丁每天 3～ 5 mg/kg,分次服用,腹痛严重或有消化道出血者,予甲基泼尼松龙静脉滴注。治疗组除上述治疗外,每天给予 LMWH20u/kg,分两次腹壁皮下注射,连用 5～ 7d为 1个疗程,间隔 3d,再使用第 2个疗程。凝血酶原时间控制在正常的两倍以内。两组患儿治疗前后均给予血流变学检查,有蛋白尿者做 24h尿蛋白定量检查。

3 观察指标 观察两组患儿治疗前后症状、尿常规、24h尿蛋白定量检查改善情况,以及血流变学变化。

4 疗效判断标准 临床治愈标准:皮肤紫癜消退,关节肿痛及腹痛、便血消失,尿常规正常。

5 统计学处理 所有数据均采用 SPSS11.5统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验,计数资料采用χ2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 临床征象变化 治疗组经 LMW H治疗 1～ 2个疗程,症状和尿常规完全恢复正常 25例,占 80.6%,仅尿常规异常 6例,占 19.4%;而对照组则分别为 20例和 12例,分别占 62.5%和 37.5%,治疗组临床治愈率高于对照组,两组疗效有显著性差异(P＜0.01)。肾脏受累者通过治疗组治疗,自身治疗前后尿蛋白变化对比有显著性差异(P＜0.01)。

2 血流变学变化 见附表。LMWH治疗组治疗前全血比粘度,血浆比粘度明显升高,治疗后明显降低(P＜0.01);治疗后两组对比,治疗组明显优于对照组(P＜0.01);红细胞压积、血小板计数在治疗前后及两组间无显著性差异(P＞ 0.05)。

附表 两组过敏性紫癜患儿治疗前后血流变学变化(±s)

附表 两组过敏性紫癜患儿治疗前后血流变学变化(±s)

检测项目治疗组(n=31)对照组(n=32)治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值P值值全血比粘度高切(nb)7.84±1.02 5.05± 0.92 ＜0.05 未做 7.42±1.20 ＜0.01低切(nb)13.01±1.83 9.18± 1.52 ＜0.01 未做 11.80±1.94 ＜0.01血浆比粘度 (np)2.20±0.14 1.12± 0.21 ＜0.01 未做 1.91±0.32 ＜0.01红细胞压积比 0.44±0.06 0.42± 0.04 ＞0.05 0.48±0.05 0.47±0.05 ＞0.05 ＞0.1血小板计数(×109)175±45 181±71 ＞0.1 182±82 189±52 ＞0.1 ＞0.1

讨 论

过敏性紫癜是各种刺激因子,包括感染和过敏原作用于具有遗传背景的个体,激发 B细胞克隆扩增,导致 Ig A介导的系统性血管炎,以毛细血管炎为主,亦可波及小静脉和小动脉,血管壁可见胶原纤维肿胀坏死,有血浆及红细胞外渗,内皮细胞肿胀,可见血栓形成,患儿均有不同程度的高粘滞血症[2,3]。病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道,少数涉及心肺等脏器。紫癜性肾炎可有系膜增生、微小病变、局灶性肾炎,弥慢性增殖性肾炎伴新月体形成等各种病理类型,肾脏疾病的治疗效果关系到本病的远期预后[4]。LMW H具有分子量小,带负电荷等特点,因而可阻止免疫复合物的沉积。LMWH通过重点灭火 Xa和促纤溶作用,以及对血小板粘附红细胞聚积的直接抑制,发挥抗炎抗凝抗栓作用,改善血流变学,促进血管炎的修复,减轻高粘滞血症[5]。高粘滞血症的缓解,血管炎的改善,使皮肤紫癜、关节痛、胃肠道症状及紫癜性肾炎得以缓解。并可通过抗炎及调节细胞增殖作用,抑制系膜细胞增生,防止基底膜增厚,恢复基底膜上的阴离子电荷屏障,改善肾脏病理变化[6]。 LMWH的舒张血管作用,使肾脏血流灌注改善,进而利尿、消肿,减少蛋白尿的产生[7,8]。本组病例观察显示,用 LMW H治疗组血液粘度及临床疗效与治疗前及对照组相比改善显著,有明显差异(P＜0.01),表明 LMW H对过敏性紫癜有效。

LMW H主要抑制 Xa活性,而对凝血酶抑制作用较弱,较少引起血小板较少,因而同等剂量不易引起出血并发症;其药相对生物半衰期长,皮下注射吸收充分,能保持体内有效血药浓度;且引起骨质疏松副作用小。尽管如此,考虑到少数病人用药期间可能加重出血,临床使用过程中仍必须监测出凝血时间。

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