自制带线缝针在腹腔镜小儿腹股沟疝内口关闭术中的运用

刘祥尧 杨家新 王开标 匡真真

(贵州省兴义市人民医院外五科,兴义 562400)

小儿腹股沟疝大多需手术治疗。对婴幼儿可选用下腹横纹的横行切口,大学龄儿童可选用沿腹股沟的斜切口,显露外环后,剪开提睾肌,于精索内前方找到疝嚢,行疝嚢高位结扎术即可。随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜下小儿腹股沟疝内环关闭术也在很多医院广泛开展。但在腹腔镜下如何行疝嚢内环口处缝合关闭,各家医院报道不一,如在腔镜下直接用小圆针缝合因患儿腹腔容积小,不易缝合,还需增加腹壁穿刺孔;而采用带钩缝合针经腹壁穿刺缝合内环口,在缝针退出腹壁时易钩住腹壁组织而不易退出。我院 2004年 3月 ～2009年 5月对 126例小儿腹股沟疝使用自制带线缝针(中华人民共和国实用新型专利,专利号 ZI200620109612.5)在腹腔镜下行小儿腹股沟疝内口关闭术,取得较好效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 126例,男 121例,女 5例。年龄 11个月 ～10岁,平均 3.6岁。右侧斜疝 81例,左侧斜疝32例,双侧斜疝 13例(5例为术中发现对侧隐匿性斜疝)。4例为复发性斜疝,经腹壁切开疝囊高位结扎术后 3个月 ～2年复发。无嵌顿。排除内环口较大(术前以示指探查内环口直径 ＞2 cm),体质较差考虑腹股沟管壁较薄弱者,以及大于 10岁儿童。

1.2 方法

1.2.1 带线缝针的制作 用直径 1 mm的克氏针,尖端磨尖,距针尖约 0.5 cm打磨出一浅槽,距针尖10～15 cm用硬塑料制作一手柄(图 1)。

图 1 带线缝针(专利号Z I200620109612.5)

1.2.2 手术方法 用气管内插管全身麻醉,在脐上缘切开一约 0.6 cm切口,气腹针穿刺建立 CO2气腹 ,压力 6～9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),经此孔穿刺置入 6 mm trocar,置入 5 mm 0°腹腔镜。先检查腹腔内脏器情况及腹股沟内环口,了解有无对侧隐性疝,对膀胱充盈者先予导尿。在耻骨联合上5 cm置入 3mm trocar,放入微型腹腔镜钳并带入长10～15 cm 4号丝线。在带线缝针浅槽处以 1号丝线结扎,保留一端线头,长度超过缝针长度,在腹腔镜直视下,以带线缝针在腹股沟内环口处腹壁穿刺,从内环口 12点处起,在微型腹腔镜钳的帮助下,提起疝嚢壁在内环口处做内侧或外侧半荷包缝合,针距 0.3 cm,注意勿损伤精索血管及腹壁下动静脉,缝至 6点处出针后,将结扎于带线缝针上的丝线拉松,微型腹腔镜钳将置于腹腔内的缝合线很容易就放入带线缝针的结扎线与针体之间,收紧结扎线的尾部后退针,将置入腹腔内的缝合线一端带出腹腔,再将带线缝合针从原穿刺点进针,完成内环口处另一半荷包缝合。将腹腔内丝线的另一端带出腹腔,挤出疝嚢远端的积气,收紧丝线的两端打结,线结埋于皮下,从而完成腹股沟疝内口关闭。如合并对侧斜疝,只需同法在对侧内环口处以带线缝针高位结扎疝嚢即可。术毕脐部切口分层缝合腹膜及皮肤,以防切口疝,其余切口无须缝合,敷料包扎即可。

2 结果

本组 126例用腹腔镜下带线缝针完成腹股沟疝内口关闭术,手术时间 10～30min,平均 17 min,无阴囊血肿、精索损伤等并发症。术后 6 h即可进食,并下床活动。术后 1～2天出院。对术后患儿进行电话随访,满 1年 32例,满 2年 51例,满 3年 42例,其中 1例 7岁患儿术后 5个月复发,其余病例无复发。

3 讨论

小儿腹股沟疝几乎均为斜疝,直疝罕见,仅见于膀胱外翻或结缔组织病[1],主要是出生后腹膜鞘状突闭合不全。鞘状突闭合不全分为完全开放和部分未闭,小儿发生率在 0.8%～4%,部分鞘状突未闭的患儿可无临床表现[2],成为隐性疝,日后可发生鞘膜积液或斜疝。患儿在腹内压增加的情况下,腹腔内脏经未闭合的鞘状突管突出于腹股沟区及阴囊内,为显性斜疝。可发生于单侧,也可发生于双侧,一旦发生在半岁以后不愈者,其自愈机会很小,都应手术治疗。对小儿腹股沟疝,一般不需做腹股沟管壁修补,仅行疝嚢高位结扎即可[3]。

腹腔镜技术是微创外科最具代表性的手段,具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹壁瘢痕轻微、腹腔干扰小、切口感染等并发症发生率低的优点,在小儿外科临床上的运用已逐步广泛[4]。我院在腹腔镜下利用自行设计的带线缝针来完成腹股沟疝内环口疝嚢高位结扎,具有以下优点:①手术时间短,10～30 min;②术后恢复快,6 h可下床活动,伤口疼痛轻;③并发症少,无术后发热、精索损伤、阴囊血肿等并发症;④由于在腹腔内缝合结扎疝嚢,真正达到高位结扎的目的,相对复发率低;⑤美观,腹壁仅耻骨联合上方有约 0.3 cm手术瘢痕,脐部瘢痕因在脐上,位置隐蔽,愈合后不易发现,内环口处为针眼,瘢痕不明显;⑥可在术中发现对侧隐性斜疝而同时处理,避免转为显性斜疝再手术带来的痛苦和经济负担;⑦自行设计的带线缝针制作简便,操作简单,利于缝合,完成荷包缝合后易将置入腹腔内的缝线带出体外,在体外打结,克服了传统方法在体内缝合,打结技术要求高,还需增加一个穿刺孔辅助操作等缺点。

对于患儿一般情况差,合并其他疾病不能耐受腹腔镜手术,内环口较大,腹股沟管壁薄弱,以及 10岁以上儿童,腹股沟管壁发育已渐趋完善者,仍以传统手术方式为佳。腹腔镜下疝内口关闭术相对传统手术费用略高,但随着人们对医疗质量的要求提高,腹腔镜小儿疝内口关闭术以其自身的优越性得到人们的认可。

1 王 果.小儿外科手术难点及对策.北京:人民卫生出版社,2006.234.

2 张金哲,潘少州,黄澄如,主编.实用小儿外科学.杭州:浙江科学技术出版社,2003.513-514.

3 刘嘉林,周汉新,余小航,等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环缝合联合疝嚢高位结扎术.中国微创外科杂志,2006,6(2):139-140.

4 陈美章.小儿腹腔镜及其临床应用.中国实用儿科杂志,1999,14(4):207-208.