骨髓活检在102例多发性骨髓瘤诊断及疗效评估中的意义

刘 健,欧阳清,王晓桃,莫东华,唐爱林

(桂林医学院附属医院:1.血液科;2.检验科,广西桂林541001)

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是以骨髓异常浆细胞恶性克隆增殖为特征的恶性肿瘤。其骨髓瘤细胞(MMC)可产生异常单克隆蛋白(M蛋白),并引起溶骨性破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能缺陷,它是一种中、老年人较常见的血液系统恶性疾病。骨髓穿刺细胞学检查中MMC的有无及数量往往是诊断MM的重要指标之一,同时是化疗方案的选择以及疗效判断的重要指标,因而准确了解M MC负荷、浸润程度十分必要。然而,由于MM C在骨髓中呈非弥散性浸润等因素的影响,导致抽吸涂片肿瘤负荷低估甚至阴性,难以反应M M骨髓病变的实际情况[1]。现将本院诊断的102例MM患者进行骨髓涂片和骨髓活组织病理切片(骨髓活检)检查在MM诊断及疗效判断中的应用价值报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2001年 5月至 2010年5月本院诊断的MM 患者102例,其中男56例,女 44例,年龄 37～78岁,平均56岁,所有M M的诊断与分期均经骨髓细胞形态、X线骨盆或脊柱摄片、生化免疫等检查,诊断标准及临床分期均依据《血液病诊断及疗效标准》[2]。

1.2 取材与处理 用B65-01型骨髓活检针,常规消毒髂后上棘局麻后行二步法骨髓抽吸——活检取材[3]。骨髓涂片行瑞氏染色,油镜下分类 400个有核细胞,观察各系、各阶段细胞比值、形态及增生度。骨髓活组织经Bouin液固定,乙醇梯度脱水,Hemapun865塑料包埋,制成 3～5 mm切片,苏木素-伊红(HE)染色及Gomori嗜银纤维染色,必要时作Masson三色染色。光镜下主要观察:(1)骨髓增生程度;(2)MMC浸润方式;(3)骨样质及骨小梁的改变;(4)纤维组织增生程度。

1.3 判定标准 骨髓活组织增生评价采用10×10规格的网形测微器以计点法算出造血组织与脂肪组织的容量百分率(Vol%)进而判断增生程度[1]。正常成人造血组织容量分为:增生低下造血组织容量小于或等于30Vol%(+),增生活跃30～49Vol%(++),明显活跃50～89Vol%(+++),极度活跃大于或等于90Vol%(++++)。骨小梁及骨样质容量的改变评价采用10×10规格的网形测微器以计点法算出骨小梁及骨样质的容量百分率(Vol%)进而判断骨质受损程度[4]。正常成人骨小梁容量:20～30Vol%,骨溶解区骨小梁容量:＜10Vol%,骨疏松区骨小梁容量:10～19 Vol%,骨硬化区骨小梁容量:＞30Vol%。

1.4 骨髓活检组织中浆细胞浸润方式分型[5](1)间质型:MMC呈稀疏散性分布;(2)簇片-间质型:MMC呈稀疏散性分布的同时伴以骨内膜旁或小梁间的MMC不规则簇片形成;(3)结节-间质型:MMC呈稀疏散性分布的同时伴以MMC结节的检出;(4)结节型:切片内仅检出境界清楚的MMC结节;(5)塞实型:MMC充满全骨髓切片;(6)肉瘤型:检出局限性浆细胞瘤块。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析,配对计数资料采用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

80.4%患者切片内骨梁减少,35.0%患者骨样质的容量增多。+30例,++21例,+++15例,均为反应性浆细胞增多(P＜0.05)。骨髓活检与骨髓涂片增生程度见表1。骨髓活检诊断敏感性明显高于骨髓涂片(χ2=3.67,P=0.016),见表 2。骨髓活检中浆细胞浸润方式与肿瘤负荷(P＜0.05),骨髓涂片中浆细胞比例与肿瘤负荷无关(P＞0.5),见表3。

表1 骨髓活检与骨髓涂片增生程度比较

表2 骨髓活检与骨髓涂片诊断M M敏感性比较[n(%)]

表3 骨髓活检与骨髓涂片中浆细胞浸润与肿瘤负荷的频数分布

3 讨 论

在骨髓增生程度上,骨髓活检与骨髓涂片比较有明显的优越性,MM患者骨髓活检的增生程度较高,骨髓活检提供了较为完整的骨髓结构和较骨髓涂片更为多的骨髓组织,能较好地发现MMC和反映骨髓增生状况,从而避免假性增生减低现象。本组102例M M患者,骨髓涂片中增生低下患者占18.6%,而骨髓活检中增生低下患者占1.0%,增生活跃患者占35.3%,明显活跃患者占 36.3%,极度活跃患者占27.5%,增生活跃以上患者占99.0%。有研究显示,在反映骨髓增生程度方面骨髓活检较骨髓涂片准确可靠[1],而骨髓增生程度的变化影响着恶性血液病化疗方案与强度的选择,所以当骨髓涂片显示增生低下时,最好进行骨髓活检,以利于制定适宜强度的化疗方案。

本研究中102例MM患者MMC的比例在骨髓活检与骨髓涂片中明显不一致,骨髓活检更容易发现MMC。以骨髓涂片中浆细胞比例大于15%作为诊断指标的诊断敏感性为71.6%,骨髓活检的诊断敏感性为91.2%,二者间差异有统计学意义(P=0.016)。MM患者骨髓活检与骨髓涂片间之所以出现上述差别,其原因是M M患者骨髓中存在除了MMC可呈多灶性分布和穿刺取材等人为因素影响外,其他影响因素还有纤维组织异常增生[1],即恶性浆细胞四周病理性网硬蛋白纤维网络形成;其次M MC特别是原始及幼稚型MMC较正常有核细胞与骨髓基质有更强的黏附性;病灶中MMC极度增生引起的塞实型浸润以及单克隆球蛋白引起的高血黏度[3],在骨髓抽吸时易引起稀释或“干抽”。因此,骨髓涂片中MMC数往往少于骨髓活检,骨髓穿刺细胞学检查对MMC的发现率受到一定影响。本研究有21例患者行多部位骨髓穿刺检查,仍有浆细胞比例不够及骨髓增生低下病例,而经骨髓活检确诊,说明MM的诊断骨髓活检很重要,提示骨髓活检与骨髓涂片比较,骨髓活检对MM的诊断有较高的敏感性,更能客观反映MM患者MMC的数量与分布,进而有助于化疗方案的合理选择及预后估计,从而具有更高的临床价值[1,6]。对于本组骨髓活检阴性的9例患者,考虑主要是因为M M患者中MMC多为局灶性浸润。因此,建议临床上疑为MM 患者,同时作骨髓活检,必要时进行多部位穿刺,取骨髓活组织大于或等于10 mm×3 mm可最大限度地弥补骨髓抽吸液稀释和抽吸点未穿刺在MMC灶内的不足,可明显减少漏诊率,提高诊断阳性率。

本研究中102例MM患者骨髓活检中MMC的浸润方式以结节型、结节-间质型及塞实型为主,占80.4%;间质型及簇状-间质型方式浸润患者仅占19.6%。MMC浸润方式及骨髓涂片中浆细胞比例均是反映患者骨髓内浆细胞浸润程度的指标,本研究将这两种指标与患者肿瘤负荷进行分析时发现,骨髓活检中浆细胞的浸润方式与肿瘤负荷相关,呈结节型及塞实型浸润者有较高的肿瘤负荷量,而骨髓涂片中浆细胞比例则与肿瘤负荷量无关。说明通过骨髓活检能有效地弥补骨髓涂片的不足,并能较准确地对MM进行病理分型,提示骨髓活检在一定程度上能反映MM患者的肿瘤负荷,有助于M M患者的临床分期以及预后评估[7-8]。

本研究中64.7%患者纤维组织增生,均为阴性或弱阳性。反应性浆细胞增多仅1例为+,其余均为阴性或弱阳性。充分说明纤维组织增生度的观察对诊断或鉴别MM与反应性浆细胞增多有确切意义。

综上所述,骨髓活检不仅能较客观地反映骨髓增生程度、肿瘤负荷,还能准确显示MMC类型、浸润分布、纤维组织异常增生甚至合并骨髓纤维化等病变情况,而且MM C容积、浸润方式与临床分期相关,尤其在骨髓涂片有核细胞增生低下,检出的浆细胞数量少时,骨髓活检更有优势。因此,作者认为,在临床上考虑诊断为MM或MM患者在治疗过程中评价疗效时,骨髓活检是不可或缺的检测手段,只有将骨髓活检与骨髓涂片检查相互补充,才能使MM的诊断提高到一个新的水平。

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