胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ的联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值评估

冯 爽，刘树业，张 立，杜岩青，冯冉冉，王 潇，刘连荣

(1天津医科大学第三中心临床学院，天津300170;2天津市海河医院)

结核病作为一种传染性疾病在全球已经成为一种公共卫生问题和社会问题。结核性胸膜炎(PTB)是仅次于淋巴结核而位居第2的肺外结核病，PTB的漏诊或误诊可加速疾病的进展并扩散到其他组织器官，给结核病的用药带来很大困难，并且容易复发，这也是结核病耐药率高的一个重要原因。本研究应用结核分枝杆菌聚合酶链反应检测腺苷脱氨酶(ADA)、结核分枝杆菌脱氧核苷核酸(TB-DNA)和干扰素γ(IFN-γ)，探讨三者单独或联合检测对结核性胸腔积液的诊断价值及临床可行性，寻求一种实用、可靠、简便的诊断方法。

1 资料与方法

1．1 临床资料 所有研究对象均来自2010年6月～2011年5月因胸腔积液在我院住院的患者，均行胸腔穿刺术获得胸水标本，胸水均行常规、生化、细胞学、免疫学、涂片找抗酸杆菌、Bactec 960培养法检测结核分枝杆菌、胸膜活检并行病理学检查(Bx)、ADA、TB-DNA和IFN-γ等检测。根据患者的病史、临床表现、影像学资料以及上述检查的结果，部分患者进行随访1～3个月，从而获得诊断结果。结核性胸腔积液的诊断标准是:①胸液涂片或培养有结核分枝杆菌;②胸膜活检病理为干酪样肉芽肿;③痰涂片找到结核分枝杆菌，经抗结核治疗6～8周胸腔积液明显吸收并有影像学支持。满足其中任何1条即诊断为结核性胸腔积液。最终研究对象共有172例，其中男121例、女51例，将其分成患病组即诊断为结核性胸腔积液的患者共71例，男49例、女22例，年龄(41．01±17．35)岁。对照组101例，其中男72 例、女29 例，年龄(43．56 ±14．43)岁，其中肺癌引起的胸腔积液23例、肺炎旁胸腔积液23例、心力衰竭引起的心包漏出液55例，诊断标准经组织病理学或组织细胞学证实。2组年龄无偏倚。

1．2 测定方法 标本收集:常规胸穿，取胸水3．0 ml送检，当日测定胸水ADA和IFN-γ，另无菌收集5 ml标本于带盖无菌管中，进行标本的前处理后，检测TB-DNA。ADA检测用连续监测法，试剂由浙江东瓯公司提供，仪器为Beckman 800，英国朗道质控血清做质量监控。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IFN-γ的含量，按试剂盒技术要求进行操作，IFN-γ的试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供。TB-DNA检测采用PCR定量方法，试剂由上海复星公司提供，用复星公司质控作为质量监控。

1．3 截断点选择 根据试剂盒操作标准规定，胸水ADA＞45 U/L为截断点，IFN-γ＞60 pg/ml为截断点。TB-DNA以阳性表示。并联联合检测阳性病例指检测项目中至少有1项阳性，串联联合检测阳性病例指检测项目均为阳性。

1．4 统计学方法 采用SPSS11．0统计软件，数据行χ2和t检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 结核性胸腔积液各检测方法诊断结果 ADA、TB-DNA及IFN-γ对诊断结核性胸腔积液灵敏度(Se)、特异度(Sp)、阳性预告值(PPV)、阴性预告值(NPV)、准确度(CA)、Youden指数的结果见表1。

表1 ADA、TB-DNA及IFN-γ对诊断结核性胸腔积液的价值评价(%)

2．2 3种检测并联联合检测的诊断效能评价ADA或IFN-γ组合的Se与TB-DNA或 IFN-γ组合比较差异无显著性(P＞0．05)，与ADA或TB-DNA有显著性差异。TB-DNA或IFN-γ组合的Sp最高(94．27%)，与其他2个组合比较有显著性差异(P＜0．05)。见表2。

表2 3种检测并联联合检测的诊断效能评价(%)

2．3 3种检测串联联合检测的诊断效能评价 在串联试验中，2种方法联合检测Sp无显著性差异(P＞0．05)，ADA和IFN-γ组合的Se与其他2种方法差异有显著性。3种方法串联较2种方法联合检测的特异性最高(99．98%)。见表3。

表3 3种检测串联联合检测的诊断效能评价(%)

3 讨论

近年来胸腔积液中与免疫相关的细胞因子对胸腔积液性质鉴别诊断的意义受到广泛的重视［1］。

本文研究胸水中 ADA、TB-DNA和IFN-γ的单独和联合检测对PTB的诊断价值评估，以期对临床诊断提供帮助。

ADA是嘌呤核苷代谢的重要酶类，它催化腺苷转化为黄嘌呤和氨，氨能引起中性粒细胞浸润和增多，进而引起内毒素血症破坏细胞膜［2］。ADA是活动性结核辅助性T淋巴细胞(CD+4)的一种标志物，结核是T淋巴细胞介导的细胞免疫。PTB时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，细胞内的ADA进入胸腔积液中，因而PTB患者胸腔积液中的ADA活性升高。在诊断结核性胸腔积液中，ADA的Sp低于培养法、IFN-γ、Bx、TB-DNA、涂片法，但 Se 高于金标准方法，与 Reechaipichitkul等［3］研究相似，所以ADA水平检测在诊断PTB中具有重要的临床意义。需注意的是，对于淋巴细胞丰富的胸腔积液，如类风湿性关节炎、支气管肺泡癌、间皮瘤、支原体和衣原体性肺炎、鹦鹉热、肺吸虫病、感染性单核细胞增多症、普鲁菌病、地中海热、组织胞浆菌病、球孢子菌病以及大多数脓胸患者，其胸腔积液ADA亦可增高［4］。本实验中，ADA在对照组中有26例高于截断点，这些假阳性结果来自于12例心衰、12例肺炎、3例恶性胸腔积液，并且具有高ADA浓度，均值83．45 U/L。

在肺外结核病的诊断中，应用PCR技术还需要更多的评估，尤其在发病部位的检测应与金标准方法进行比较评估［5］。本实验中，在71例患病组中，TB-DNA有29例阳性，而涂片法3例阳性(Se 4．23%)，证明涂片法在诊断结核性胸腔积液的低Se。培养法作为结核病诊断的金标准，有报道在结核性胸腔积液的阳性率为12% ～70%［6］，本实验的阳性率为33．80%，有3例发现肉芽肿细胞，有助于诊断PTB。TB-DNA的Se高于培养法、Bx，Sp低于前两者，在患病组中，培养法阴性但TB-DNA阳性有13例。在恶性胸腔积液患者中有1例PCR阳性，本人认为影响因素很多，由于存在的交叉污染、样本中酶抑制存在、不适当的样本处理、扩增系统庞杂等问题可累及临床检测结果的可信性。

IFN-γ是T淋巴细胞在特异性抗原刺激下产生的细胞因子，是一种多功能调节蛋白。结核性胸腔积液以淋巴细胞为主，并依赖T细胞发挥细胞免疫作用，在结核分枝杆菌抗原作用刺激下产生高浓度IFN-γ。本研究显示结核性胸腔积液中IFN-γ的Se和 Sp 分别为77．52%和95．21%，与 Kalantri等［7］报道相似。3种检查方法中，Se最高的是胸腔积液IFN-γ (77．52%)，特 异 性 最 高 的 是 TB-DNA(99．01%)，CA最高的是ADA和TB-DNA。

临床上为了提高诊断效率，通常采用2个或2个以上的诊断试验。本研究显示，在并联试验中，ADA或IFN-γ组合的Se最高，但与TB-DNA或IFN-γ组合比较差异无显著性。TB-DNA或IFN-γ组合的Sp最高，与其他2个组合比较有显著性差异。可见，TB-DNA或IFN-γ组合的Se和Sp最好，Youden指数最高，真实性最好，具有很好的诊断价值。3种方法联合检测，可提高Se，更有利于排除PTB，降低漏诊率。在串联试验中，2种方法联合检测Sp无显著性差异，ADA和IFN-γ组合的Se最高，与其他2种方法差异有显著性，且Youden指数最高，具有最好的真实性。3种方法串联较2种方法联合检测的特异性最高，能更好的降低误诊率。

实验表明，胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ检测不能单独作为诊断PTB的最有效的方法，仅仅是诊断的辅助方法。任意2种联合检测其阳性检出率显著高于单一方法检测的结果，且Se和Sp均有大幅度提高。3种方法联合检测的Se和Sp高于2种方法联合检测。可以认为联合检测解决了传统方法阳性率偏低，培养时间长，以及操作技术等相关问题，大幅度提高了PTB的诊断Se，具有较高的临床应用价值，是诊断结核性胸腔积液的一种快速、准确、有效的实验方法。

［1］王洪秀，乐军，杨景卉，等．ADA、γ-IFN和PCR 3种诊断结核性胸腔积液方法的临床观察［J］．现代预防医学，2008，35(20):4097-4098．

［2］Lamsal M，Gautam N，Bhatta N，et al．Diagnostic utility of adenosine deaminase(ADA)activity in pleural fluid and serum of tuberculous and non-tuberculous respiratory disease patients［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2007，38(2):363-369．

［3］Reechaipichitkul W，Kawamatawong T，Teerajetgul Y，et al．Diagnostic role of pleural fluid adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2001，32(2):383-389．

［4］Gopi A，Madhavan SM，Sharma SK，et al．Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006 ［J］．Chest，2007，131(3):880-889．

［5］Lima DM，Colares JK，da Fonseca BA．Combined use of the polymerase chain reaction and detection of adenosine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Chest，2003，124(3):909-914．

［6］Nagesh BS，Sehgal S，Jindal SK，et al．Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid［J］．Chest，2001，119(6):1737-1741．

［7］Kalantri Y，Hemvani N，Chitnis DS．Evaluation of real-time polymerase chain reaction，interferon-gamma，adenosine deaminase，and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Int J Infect Dis，2011，15(4):e226-231．