基层医疗卫生机构基本药物增补目录制定现状分析

熊 鹰 谭亚莉 张新平

1. 湖北经济学院 湖北武汉 430205

2. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

2009年4月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》相继发布,建立国家基本药物制度成为医改的重点之一。[1]2009年8月18日，卫生部等9部委于发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度建设工作，卫生部对外公布了新修订的《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》。2009年版基本药物目录共有307种药品,包括205种化学药品和生物制品, 102种中成药，目录自2009年9月21日起施行。[2]

基本药物制度自2009年8月份开始实施以来，取得一定成效，截至2011年2月底，全国已有13个省、2 222个县实现基层全覆盖。全国77.35%的政府办基层医疗卫生机构已经实施基本药物制度。[3]国家相关部门充分考虑地区的差异、群众用药的习惯，在制度设计时，允许各地合理补充部分药物。作为各地基本药物制度推进的重要工作之一，各省(自治区、直辖市)增补目录工作进展迅速。但由于缺少实践经验和准确可靠的参考信息及依据，各地在目录制定中存在一些不合理的地方。本文收集了全国18个省(自治区、直辖市)的目录，对其基本信息进行整理分析，为各地修改完善目录提供参考，也为国家出台有关政策提供依据。

1 资料与方法

本文资料来源于全国18个省份卫生厅、人力资源和社会保障厅、基本药物工作委员会等相关官方网站，主要检索当地的基层医疗卫生机构基本药物增补目录遴选标准、原则和方法及目录药品管理办法、目录清单等官方网站发布的规范性文件。截至2010年12月26日，已经出台基本药物增补目录的省份有21个。但考虑到北京、天津、西藏的情况特殊(其中北京市和天津市与其他省市不同，是在本市零差率销售药品基础上结合国家基本药物目录进行补充；西藏以增补455种藏药为主)，本研究不对其比较分析。本研究对象包括18个省份的基本药物增补目录，其中东部包括：福建、广东、河北、江苏、山东、浙江、上海；中部包括：安徽、河南、湖北、山西；西部包括：内蒙古、宁夏、青海、陕西、四川、云南、重庆。采用EXCEL和SPSS13．0进行数据的录入和分析。

2 结果与分析

2.1 目录制定情况

2.1.1 目录制定层级

截至2010年12月底，以省为单位统一制定基本药物增补目录的有21个省份，另外湖南、广西则是以各县市为单位自行制定，暂未实行全省统一的增补目录。海南、甘肃、贵州、新疆等省、自治区均未出台省级统一的增补目录(表1)。

表1 东、中、西部地区增补目录制定层级分布(个)

2.1.2 目录分级

目录分级是指按医疗机构级别的不同制定不同的药物目录。在18个出台省级基本药物增补目录的省份中，仅山东省将基本药物增补目录区分为农村版和社区版，安徽省仅在第一版目录中将农村和社区区分开来，第二版中未作区分。其他省份如云南省则仅在个别药品后备注“仅限于乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)以上的医疗卫生机构使用”。

2.1.3 目录框架

一个完整的药物目录应主要由凡例、西药、中成药、饮片、附录(索引)等部分组成。18个省份中，只有10个省份的增补目录提供了凡例，2个省份有中药饮片，1个省份有索引。缺少凡例、通用名不规范等问题，会影响到基本药物的使用，尤其对跨地就医的病人，目录结构不一，有可能给其报销带来不便。

表2 东、中、西部地区目录结构分布(个)

2.1.4 目录来源

目录来源方面，在国家基本药物制度和各省份实施基本药物制度的文件中均规定增补目录来源于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的甲类目录，如有必要可来自乙类目录。但是在基本药物增补目录中，除了重庆市和四川省以外，大多数省份没有标明药品来自于哪类目录。

2.2 目录药品纳入情况

2.2.1 目录药品品种数

18省基本药物增补目录平均药品品种数为196 种，东部目录药品品种数大于中部和西部(表3)。

表3 东、中、西部基本药物增补目录药品品种数(种)

在增补数量上看，宁夏最少，仅64种；上海市最多，为381种，加上国家基本药物部分，上海市的基本药物多达688种。各省份增补目录中药品数量为国家基本药物目录数量(307种)的20%～124%不等，大多数省并没有明确规定增补目录的药品数量范围。据调查，一般乡镇卫生院和社区卫生服务机构的用药品种是300种[4]，增补数量过多有可能会“架空”国家基本药物目录，不利于国家基本药物制度的推行。

2.2.2 目录药物类别覆盖情况

国家基本药物目录的24类西药中，有8类西药被全部18个省份增补目录纳入，分别是抗微生物药，镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药，神经系统用药，心血管系统用药，消化系统用药，血液系统用药，激素及影响内分泌药，皮肤科用药。同时，这8类药物也是各地目录的构成主体(表4)。

基本药物主要是为了满足人民群众的基本用药需求，所以常见病药品的配置情况影响到基本用药目录是否合理。2008年全国第四次卫生服务调查结果显示:慢性病持续到两周内的病例由39%增加到了61%，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。[5]可见，各地基本药物增补目录的构成主体依旧是慢性疾病用药，这与基本药物的功能定位基本一致。基本药物目录的功能定位决定了基本药物增补目录所配置的药品, 需要满足广大居民常见病、多发病和日益增加的慢性非传染性疾病的医疗、预防以及维持病人生命体征的急诊和转诊工作。[6]

2.2.3 药物相似性

从相似性上来讲，没有药品被18个省份同时纳入增补目录；仅有2种药物被17个省份同时纳入增补目录，分别是肌苷和去痛片；有15种药物被80%以上的省份同时纳入；有77种药物被50%以上的省份同时纳入；有380种药物被20%以上的省份同时纳入。由此可见，各省基本药物增补目录差别较大。这可能与各地经济条件、常见病多发病情况、各地的卫生服务提供能力、购买渠道和居民用药习惯等诸多因素有关(表5)。

表4 各地基本药物增补目录纳入的西药种类

表5 基本药物增补目录中纳入药品的相似性

3 讨论与建议

基本药物增补目录制定是否规范关乎到增补目录的使用效率、群众基本药物的获得、用药的合理性等。改善增补目录制定的规范性，需从多方面入手。

3.1 从省级层面制定基本药物增补目录

在制定目录主体上，为保持目录的统一性和科学性，应以省为单位统一制定目录。中央则从宏观层面力图细化制定标准，以便各地操作，减少各级地方制定目录时的随意性和主观性，如规定增补药品数量范围、遴选标准等；同时应考虑东、中、西部及各地实际情况的不同，给予各地方一定的调整空间。

3.2 增补目录按医疗机构级别进行分级管理

目录品种数对医疗机构用药和患者就诊都产生影响，应视不同基层卫生机构的服务能力和发展水平，对目录品种数进行合理配置，尤其对于村卫生室用药要严格限制，保证用药安全。如山东省将基本药物增补目录区分为农村版和社区版，云南省在目录中个别药品后备注“仅限于乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)以上的医疗卫生机构使用”等值得借鉴。

3.3 进一步规范目录的内容书写和表达

全国各省目录数量较多，各地在制定目录时，目录框架、书写格式、药品分类等表达各不相同，缺乏统一标准，主要表现为药品名不规范、无通用名、药品类别覆盖不全、缺乏凡例、剂型缺乏或不完整、无目录外用药限制性规定等。因此，应从国家层面制定目录框架规范，如包含哪些内容，是否统一通用名表达、书写格式，目录内药品类别如何分类等，都应该制定详细标准。目录表达规范化将有利于各地增补目录用药的监管和横向比较，有利于基本药物的合理使用以及将来国家基本药物目录的调整等。

3.4 药品应注明来源于医保甲类或乙类

在基本药物增补目录中，大多数省份没有标明药品来自于哪类医保目录。如果在目录清单中直接注明，一方面可以明确当地的增补目录来源，另一方面也便于实际操作。可在增补目录使用中优先考虑来源于甲类目录的药品，这在一定程度上有利于减轻实施基本药物增补目录的财政负担，且可方便医保机构实施补偿。

3.5 考虑各地区的总体疾病谱及用药集中度情况

从目录药品品种上看，各地增补药物相似性较低。过多的增补药品及各地增补药品之间的差异性过大，在一定程度上会影响国家基本药物目录中药品的使用。可在遵循国家基本药物目录遴选原则的基础上，根据各地患病病种和增补药品的集中度情况，提出一个包含各地增补目录中出现频率较高的药品核心目录品种集。其中，核心目录中的药品应该是各地卫生机构临床上都必需的基本药品。[7]建议将本研究分析出的药品相似性在50%以上的77种药品作为基本药物增补目录的核心目录品种集，同时可以将该目录集作为下一版国家基本药物目录修订的参考依据。

[1] 卫生部， 国家发展改革委员会， 财政部， 等. 关于建立国家基本药物制度的实施意见[EB/OL]. (2009-08-18) [2011-02-03].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.

[2] 国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)：2009 [EB/OL]. [2011-02-03]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.

[3] 人民网. 基本药物制度覆盖近八成公办基层医疗卫生机构[J/OL]. [2011-03-16].http://health.people.com.cn/GB/14155179.html.

[4] 朱乃庚, 张新平. 我国城市社区卫生服务机构基本药物目录研究[J]. 中国卫生经济, 2007, 12(26)： 16-19.

[5] 卫生部. 卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL]. [2009-02-27].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

[6] 王静， 张亮， 冯占春. 基本药物及合理用药政策对农村用药情况的影响分析[J]. 医学与社会， 2004, 17(1): 63-65.

[7] 王迪飞, 张新平. 对我国基本药物目录制定与遴选原则的分析[J]. 医学与社会, 2009, 22(6): 14-16.