集束化调肠方案对脓毒症肠功能障碍患者肠道功能及炎症反应的影响

谢东平 韩 云 李 芳 翁燕娜 麦舒桃

广州中医药大学第二临床医学院（广东广州510370）

肠道在脓毒症的发病中具有非常重要的地位。脓毒症的患者容易发生肠功能障碍，导致肠道细菌、内毒素及相关代谢产物的移位，形成“二次打击”，甚至诱发多器官功能障碍综合征。笔者在既往调肠法研究的基础上，参照现代脓毒症集束化治疗的理论，形成干预脓毒症肠功能障碍的中医集束化调肠方案[1]。该方案包括口服中药汤剂、承气汤类方灌肠、电针双侧足三里。本研究主要评价中医集束化调肠方案治疗脓毒症肠功能障碍的临床疗效，并观察其对脓毒症患者炎症反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年4月-2010年3月广东省中医院ICU住院的脓毒症患者47例，脓毒症、脓毒症肠功能障碍诊断标准符合文献[2]中诊断标准。肠功能障碍评分标准参照《多器官功能障碍综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准》[3]：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（具有1项即可确诊）为3分。肠功能障碍的中医证候诊断标准参考中医临床诊疗术语行业标准中的证候部分拟定为（1）腑实证：大便多日不通，矢气无或频转矢气，脘腹痞满，按之则硬，腹痛拒按，发热口渴，心烦躁扰，舌红苔黄少津，脉沉数。（2）腑气不通证：大便不通，脘腹胀满，腹部隐痛或不痛，苔黄或腻，脉多滑。（3）阴虚腑气不通证：大便干结、艰涩难下，多日一便，状如羊屎，口鼻、咽喉、皮肤干燥，口渴，小便短黄，舌干少津，脉细。（4）寒积腑气不通证：大便不通，脘腹胀满或疼痛不适，喜温恶寒，神疲倦怠，形寒肢冷，舌淡脉弱。纳入标准：为符合脓毒症诊断标准；存在肠功能障碍；年龄18～85岁；患者或家属知情同意。排除：合并妊娠、活动性消化道出血者；腹部情况存在明确手术指征者；由于手术等原因导致禁食并存在灌肠禁忌证者；慢性疾病终末期出现全身衰竭者；合并存在肿瘤等严重影响疾病转归的基础疾病者；不愿接受研究措施者。剔除依从性差，由于患者或家属原因不能坚持按既定方案检查者，以及要求放弃治疗者；试验中途非因不良反应退出试验或不明原因自行退出试验者；资料不全，无法判断疗效或安全性者。所有病例采用前瞻性随机对照临床研究，应用简单随机数字表法随机分为治疗组24例，对照组23例。治疗组及对照组各有1例因自身原因中途退出，治疗组2例及对照组1例在5d内死亡，资料收集不齐，均予以剔除，两组的脱落率经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。最终进入统计分析的受试者共42例，其中治疗组21例，对照组21例。两组临床资料比较见表1。差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法 两组均参照SSC 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南给予抗感染、液体复苏等一般治疗，必要时机械通气。针对肠功能障碍，两组患者均予以肠内营养支持治疗。治疗组患者纳入后进行肠功能障碍评分，根据肠功能障碍的严重程度实施相应的中医集束化治疗方案，在24h内达到如下的治疗目标：保持每日成形或稀烂便1～3次，肠鸣音正常（4～6次），能耐受肠内营养。具体方法：（1）肠功能评分为1分者（17例），予以电针双侧足三里，中药汤剂辨证应用。（2）评分为2分者（2例），予以电针双侧足三里治疗，中药汤剂辨证应用，必要时加用承气汤类中药灌肠。（3）评分为3分者（2例），同时予以中药汤剂、电针双侧足三里、承气汤类中药灌肠治疗。每12～24小时行肠功能评分及目标评估，根据评估结果重新决定治疗方案的组合。达到治疗目标者，维持或减轻干预手段的强度，未达到治疗目标者，则递进式强化干预直到实现集束化治疗目标。综合调肠方案3方面干预措施的具体内容为（1）中药汤剂口服。所有病例给予小承气汤加减，组方为大黄10g（后下），厚朴10g，枳实10g。腑实证加芒硝冲服；伤阴可仿增液承气汤加减；脾虚合四君子汤；寒积腑气不通证可仿附子大黄细辛汤加减。每日1～2剂。（2）承气汤类方灌肠。组方为生大黄15g（后下），芒硝 10g（冲），枳实 30g，厚朴 30g。 可由临床医师根据患者情况对基本组方进行适当加减。以水500mL，煎取200mL，至37℃左右予保留灌肠，灌肠用肛管深度约10cm，每日1～2次。（3）电针双侧足三里。具体操作：常规消毒后，双侧足三里取30号3寸毫针，捻转行针，均采用平补泻法，得气后连接电针仪，疏密波，频率为20Hz，强度以针柄轻微颤动，患者能耐受为度，留针30min，每日2次。对照组未解大便3d后予开塞露80mL加入0.9%氯化钠注射液100mL灌肠，如仍未能解出，次日可重复灌肠。两组的临床干预时间均为5d。

1.3 观察指标 观察两组住院期间生存率、28d生存率、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、肠功能障碍恢复时间、肠功能障碍评分、血清二胺氧化酶（DAO，采用生化试剂盒测定，试剂购自武汉博士德生物工程有限公司）、血清C反应蛋白（CRP）、血清肿瘤坏死因子 α（TNF-α）及白细胞介素 10（IL-10）。CRP、TNF-α及IL-10采用ELISA法测定，试剂购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验、秩和检验及检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组主要疗效评价指标比较 在进行生存分析时，将原剔除的死亡患者重新纳入进行分析。对未满28d出院的患者进行随访，结果出院患者无1例在28d内死亡。对两组患者住院期间生存率进行比较分析，结果治疗组有2例死亡，对照组有3例死亡，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表2。两组患者治疗后APACHEⅡ评分均明显下降 （P＜0.05），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 （分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后治疗组 21 20.90±6.58 10.00±3.62*对照组 21 20.52±6.62 12.19±4.85*

2.3 两组治疗前后肠功能障碍评分改善情况比较 见表3。两组肠功能障碍评分治疗后均明显改善（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肠功能障碍评分改善情况比较（n）

2.4 两组治疗前后血清DAO水平比较 见表4。两组治疗后血清DAO水平均明显下降（P＜0.05），治疗组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清DAO水平比较 （mmol/L，±s）

表4 两组治疗前后血清DAO水平比较 （mmol/L，±s）

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 21 3.14±1.06 1.48±0.51*△对照组 21 3.43±1.16 2.19±1.12*△

2.5 两组治疗前后血清CRP、TNF-α、IL-10比较 见表5。两组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-10水平均明显降低（P＜0.05），治疗组治疗后血清CRP下降程度优于对照组（P＜0.05），血清 TNF-α、IL-10 水平无明显差异（P＞0.05）。

表5 两组治疗前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比较 （±s）

表5 两组治疗前后 CRP、TNF-α、IL-10水平比较 （±s）

TNF-α（ng/L）组别治疗组（n=21）对照组（n=21）治疗前治疗后治疗前治疗后CRP（mmol/L）112.89±55.82 51.55±33.62*△110.47±44.96 76.62±28.70*IL-10（ng/L）2.52±1.71 2.23±2.23 1.91±1.16* 1.66±1.56*2.94±2.35 2.32±2.23 2.31±1.46* 1.61±1.26*

2.6 不良反应 对照组无不良反应发生。治疗组有3例出现腹泻，表现为解黄色稀烂便，甚则为稀水样便，超过每日5次，停用中药口服及灌肠治疗后缓解。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

集束化治疗是现代脓毒症治疗的重要理论，是在循证医学研究的基础上，明确指出在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内 （如6h或24h）必须迅速完成的治疗措施[4-5]。其核心是将各自独立的干预手段整合为整体化的“集束化治疗策略”，以期最大限度地发挥综合治疗效应[6-7]。根据前期的文献研究结果及笔者应用调肠法的临床经验，将具有改善肠功能障碍的中医干预方法进行整合，形成了一套集束化调肠方案。本方案中药汤剂口服、承气汤类方灌肠及电针双侧足三里。在中药汤剂方面，笔者认为脓毒症患者，尤其是老年脓毒症患者多表现为本虚标实证，肠功能障碍的脓毒症患者虽然多符合中医的腑气不通证，但表现为腑实证的属于少数，因此选用缓下的小承气汤作为中药汤剂基本方。同时在具体的加减法中不进行限制，由临床医师根据患者的实际情况加以调整，但总的目的是实现“腑气通”。承气汤类方灌肠同样具有明确的改善肠道功能的作用。在一些存在口服药物禁忌证的情况，承气汤类方灌肠更是一种有效的干预手段。针刺足三里对于促进胃肠功能、保护胃肠黏膜的作用已为大量的临床观察及实验研究所证实。目前的研究结果表明，针刺足三里能够通过多个环节对胃肠功能进行调节，包括改善神经调节、调节胃肠激素的分泌、改善胃肠黏膜的血循环、清除氧自由基等炎症介质、加强肠壁屏障功能等多个方面[8-11]。因此，针刺足三里治疗有可能成为脓毒症肠功能障碍的基础治疗。根据我们的研究结果，集束化调肠方案有助于早期实现肠道治疗目标，进而改善脓毒症肠功能障碍患者的肠功能障碍评分，降低血清DAO浓度，改善肠道的屏障功能。

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