扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析

程安林 郑瑞霞 郭 军

河南济源市第二人民医院神经外科 济源 454650

大面积脑梗死通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，严重时可累及大脑前动脉和大脑后动脉，梗死面积通常波及两叶脑组织或大于同侧大脑半球1／2或2／3［1］，是一种常见的急危重症，保守治疗病死率高达80%［2-3］。我院2005－01～2011－01治疗98例大面积脑梗患者，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例中男53例，女45例；年龄36～78岁，平均57.4岁；既往有心脏病史12例，高血压并高血脂35例，糖尿病患者19例，有短暂性缺血病史14例，无明显心脑血管疾病者18例。采用扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌贴敷治疗（手术组）56例，内科保守治疗（保守治疗组）42例。

1.2 临床表现 入院时偏瘫93例，均有意识障碍，入院时CGS评分、是否脑疝见表1。

表1 2组入院时GCS评分、是否脑疝比较 ［例（%）］

1.3 影响学检查 入院时均行头颅CT检查，部分复查头颅CT，部分行TCI检查，均证实为大面积脑梗死。颈内动脉闭塞50例，大脑中动脉闭塞48例，波及大脑前动脉6例，波及大脑后动脉12例。

1.4 治疗方法 保守治疗组：监测生命征变化，降颅压、保护脑细胞、改善脑循环、控制血压、维持水电解质平衡、预防并发症发生及对症治疗，必要时行气管切开。手术组：常规术前准备，在全麻下行扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌贴敷术，切开头皮时，保留颞浅动脉主干，去除颅骨包括额颞顶骨，向下咬除蝶骨嵴至中颅凹底，放射状剪开硬脑膜，尽量保护脑膜中动脉，术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于脑表面，骨窗≥12cm×13cm，颞肌边缘与硬脑膜减张缝合。术后同内科保守治疗组。

1.5 手术时机 患者发病后，因梗死面积大小不一样或每个患者个体差异，病情进展快慢不一样，用时间窗做为手术时机评判手术预后标准有失恰当，本组以术前是否脑疝形成分组评判，本组术前无脑疝形成39例（69.64%），形成脑疝17例（30.36%）。

1.6 统计学分析 采用SPSS 13.0软件分析。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 2组生存率、病死率、恢复良好率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 手术组术前无脑疝形成和脑疝形成患者临床疗效比较无脑疝形成39例，生存34例（87.18%），其中恢复良好26例（66.67%），死亡5例（12.82%）；脑疝形成17例，生存4（23.53%）例，无恢复良好病例，死亡13例（76.47%）。2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床疗效比较 ［例（%）］

3 讨论

3.1 手术方法 20世纪70年代，英国学者首先提出标准大骨瓣开颅手术，继而国际上开始探索标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死［2］，标准大骨瓣减压术能明显降低大面积脑梗死的病死率，已成为60岁以下患者公认的有效地手术方式［2-4］，本文手术组生存率明显高于保守治疗组，病死率明显降低（P＜0.05）。但重残、植物生存占50%以上［5］，作者认为扩大翼点入路标准大骨瓣减压，减压充分，可有效、持续缓解高颅压，有利防止因高颅压引起的继发性再缺血，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护脑组织，可提高脑灌注，保护缺血半暗区脑细胞，但不能增加梗死脑组织侧支循环，而侧支循环的建立和患者的预后密切相关，梗死脑组织缺乏有效的侧支循环建立是患者重残、植物生存的重要原因。颞肌血运丰富，直接贴敷脑表面，在颞肌血管于脑表面形成新的血管吻合，易于梗死区脑组织侧支循环建立，增加局部脑组织供血、供氧，有利于神经功能的恢复，降低重残率，提高生存质量，此作用在治疗烟雾病时获得证实［6］，至于术中是否切除缺血失活脑组织行内减压术存在着争议，因目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区，一般不选择病变脑组织切除［7］。本组无行内减压术病例。

3.2 手术时机选择 手术时机是决定手术效果和远期功能恢复的一个关键因素，但目前尚无统一标准。许多学者主张在发病48h或24h内早期手术，甚至6h内超早期手术［2-5，8］，一旦病情加重要及早手术治疗，不可等到脑疝形成或脑疝晚期，手术效果差［9］。也有学者认为超早期手术可能会使原本有望保守治愈者接受了不必要的外科干预［3］。作者认为在大面积脑梗死发生后，头颅CT显示大面积脑梗死，中线偏移超过5mm，基底池受压，意识障碍加重，降颅压效果欠佳，脑疝形成前无脑干明显受压是最佳的手术时机。因此时手术减压后，可有效缓解高颅压，改善脑灌注，利于侧支或吻合支开放，处于损害边沿的脑组织（半暗区）得到充分灌注，保护了处于损害边沿的脑细胞（半暗区），减轻神经功能损害，也避免了过早的不必要外科干预。但脑疝形成后，患者的颅内压很高，脑干功能受损，同时脑灌注不足，梗死区脑组织侧支循环或吻合支代偿供血差，致使半暗区脑细胞缺血坏死，相对增大脑损害面积，脑水肿进一步增加，颅内压进一步升高，而形成恶性循环，脑疝形成时间＞2h，使后循环大脑后动脉P2段受压，闭塞，枕叶脑组织大面积梗死，梗死面积进一步增大，颅内压进一步升高，脑损害进一步增大，同时颞叶、额叶梗死的脑组织也失去了后循环吻合支的代偿供血，因此脑疝后行手术治疗，病死率、重残率高，效果差。本组术前未脑疝形成39例，术后生存34例（87.18%），死亡5例（12.82%），其中恢复良好26例（66.67%）；术前脑疝形成17例，术后生存4例（23.53%），死亡13例（76.47%）。无脑疝形成和脑疝形成后手术治疗生存率、恢复良好率前者明显高于后者，病死率明显低于后者，由此证实以上观点。

3.3 是否溶栓 不论是静脉溶栓或介入动脉溶栓，都有一个时间窗，国外一般在3h内，发病后6h内为最佳时机［10］。但是患者从发病到医院开始治疗大都超过最佳治疗时机。即使在时间窗内到了医院，由于家属医学知识缺乏，不能配合治疗，不愿承担治疗风险，在犹豫 中错过最佳治疗时间，最后勉强行静脉溶栓治疗，效果不佳，因此大面积脑梗死溶栓是不合适的，不但易导致梗死后出血而且易出现致命性脑水肿［10］，给后来手术治疗增加困难，术后效果不佳。

总之，对于大面积脑梗死患者，脑疝前运用扩大翼点入路标准大骨瓣减压、颞肌贴覆治疗，能够有效降低病死率和重残率，增加生存率，提高患者的生存质量，疗效良好。

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